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寬城鏵尖金礦有限公司“7·22”車輛傷害事故調(diào)查報告

2015年7月22日18時左右,寬城鏵尖金礦有限公司大六礦6號脈斜井發(fā)生一起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失90余萬元。
  事故發(fā)生后,寬城縣政府高度重視,立即組織相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場,同時按照規(guī)定程序逐級上報事故情況。7月24日,縣政府成立了由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會組成的寬城鏵尖金礦有限公司“7·22”車輛傷害事故調(diào)查組(簡稱事故調(diào)查組),邀請縣檢察院派人參加,并聘請相關(guān)專家對該起事故進(jìn)行調(diào)查。
  調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證,查明了事故經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任者的處理意見以及事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
  一、事故責(zé)任單位及生產(chǎn)概況
  (一)事故責(zé)任單位概況。
  寬城鏵尖金礦有限公司位于河北省寬城滿族自治縣鏵尖鄉(xiāng)鏵尖村,1988年建礦,1990年投入生產(chǎn)運行,公司類型為有限責(zé)任公司,法定代表人馬玉民,主要負(fù)責(zé)人田廣艷,在冊職工459人,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照(注冊號130827000008242),有效期限2010年9月21日至2040年9月21日,經(jīng)營范圍:金礦采選、金礦石收購,礦山機械設(shè)備銷售、安裝;采礦許可證(證號C1300002011044140111007),有效期限2011年4月29日至2016年4月29日;發(fā)生事故的系統(tǒng)為寬城鏵尖金礦有限公司大六礦,2012年6月16日該公司取得《寬城鏵尖金礦有限公司大六礦地下開采改擴建項目安全設(shè)施設(shè)計的批復(fù)》(承市安監(jiān)字[2012]286號)。
  (二)生產(chǎn)概況。
  寬城鏵尖金礦有限公司大六礦正在進(jìn)行“三同時”改擴建工程,現(xiàn)在該項目14號礦體-13.5米中段已形成完整的開拓系統(tǒng),基建工程基本結(jié)束,7月3日公司決定對6號脈斜井原有巷道進(jìn)行清理,做好驗收提前準(zhǔn)備工作。然后分配了6名工人進(jìn)行作業(yè),其中卷楊工李遠(yuǎn)柱,井口倒車工羿順余、霍照明,運搬工王廷杰、李學(xué)權(quán)、李利民負(fù)責(zé)井下清理巷道,截止22日已經(jīng)清理巷道35米左右。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
  (一)事故發(fā)生經(jīng)過。
  2015年7月22日12時,李遠(yuǎn)柱、羿順余等六人乘罐籠下井,其中李遠(yuǎn)柱負(fù)責(zé)操作卷揚,羿順余和霍照明負(fù)責(zé)在斜井口倒車,工人王廷杰、李學(xué)權(quán)、李利民在斜井下方巷道中清理巷道,18時左右,在將第六趟重載礦車提升到斜井口停車位時,羿順余和霍照明二人在未關(guān)閉井口阻車器的情況下,霍照明在重載礦車前方將牽引礦車的鋼絲繩銷子拔掉,羿順余在重載礦車后方推礦車,并將重車推至停車位,霍照明在前方穩(wěn)住重車,然后羿順余通過道岔轉(zhuǎn)換將空車推向斜井口空車停車位,隨后返回去幫助推重礦車過程中,空礦車沿斜井軌道滑下,將井底巷道10米處等車工人李利民撞傷。在將傷者送往中醫(yī)院途中,經(jīng)急救醫(yī)生確認(rèn)李利民已經(jīng)死亡。
  (二)事故救援情況。
  事故發(fā)生后,井下工人李遠(yuǎn)柱立即電話通知井口卷揚司機,大六礦礦長周武接到卷揚司機匯報后,立即通過電話安排李遠(yuǎn)柱用井下的梯子當(dāng)擔(dān)架,把傷者向上抬,隨后周武向礦部調(diào)度室報告。18時40分左右,周武帶領(lǐng)救援人員在斜井中途遇到李遠(yuǎn)柱等人正在用梯子抬著傷者李利民,隨后幾人共同將李利民救至斜井口。此時公司副經(jīng)理張秀彪帶領(lǐng)人員和鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生也趕到了現(xiàn)場,醫(yī)護人員進(jìn)行初步診治后,張秀彪指揮將傷者抬到罐籠上升井。19時左右,到達(dá)井口并將傷者抬到正在等候的公司皮卡車上送往縣中醫(yī)院。20時左右,在大地鄉(xiāng)霍家溝與縣中醫(yī)院救護車相遇,隨車人員把李利民抬上救護車,急救醫(yī)生對李利民進(jìn)行隨車搶救,30分鐘后救護車行駛至安達(dá)石時,急救醫(yī)生確認(rèn)李利民已無生命體征。
  三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
  (一)直接原因。
  工人羿順余將空礦車推向斜井口停車位,沒有關(guān)閉斜井口軌道阻車器,礦車沿軌道滑下,將工人李利民撞傷致死,是事故發(fā)生的直接原因。
  (二)間接原因。
  1.崗位工人違反操作規(guī)程。工人羿順余、霍照明違反作業(yè)程序,在沒有關(guān)閉斜井軌道阻車器,沒有將鋼絲繩與礦車進(jìn)行掛鉤的情況下進(jìn)行倒車作業(yè),發(fā)生跑車事故。
  2.隱患排查不到位,安全管理人員和帶班領(lǐng)導(dǎo)未能及時排查出本崗位的安全隱患,未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為。
  3.企業(yè)對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)不到位,工人安全意識不強,違反操作規(guī)程、違章作業(yè)行為時有發(fā)生。
  4.工人自我安全保護和互相保護意識差。工人李利民違反作業(yè)程序,未在安全地帶等車,在礦車未停穩(wěn)的情況下就去接車,與其同班作業(yè)人員未相互提醒。
  (三)事故性質(zhì)。
  這是一起因違反操作規(guī)程而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
  (一)建議移送司法機關(guān)處理的責(zé)任人員(1人)。
  1.羿順余,男,1990年出生,群眾,寬城鏵尖金礦有限公司大六礦倒車工,負(fù)責(zé)大六礦斜井倒車工作,嚴(yán)重違反操作規(guī)程、違章作業(yè),對此次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定,建議移送司法機關(guān)。
  (二)建議給予企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員(6人)。
  2.張秀彪,男,1975年出生,中共黨員,寬城鏵尖金礦有限公司安全副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司安全管理工作,對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定,建議給予黨內(nèi)警告處分;并建議由寬城鏵尖金礦有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款8000元,報寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  3.杲占宇,男,1975年出生,中共黨員,寬城鏵尖金礦有限公司生產(chǎn)副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理工作,對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定,建議給予黨內(nèi)警告處分;并建議由寬城鏵尖金礦有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款5000元,報寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  4.周武,男,1960年出生,中共黨員,寬城鏵尖金礦有限公司大六礦礦長,負(fù)責(zé)大六礦全面工作,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;并建議由寬城鏵尖金礦有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款7000元,報寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  5.李建忠,男,1978年出生,中共黨員,寬城鏵尖金礦有限公司安全科科長,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作,安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位,對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;并建議由寬城鏵尖金礦有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款6000元,報寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  6.王廷杰,男,1979年出生,群眾,寬城鏵尖金礦有限公司大六礦井下帶班班長,負(fù)責(zé)本班井下安全生產(chǎn)工作,安全管理不到位,對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由寬城鏵尖金礦有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款5000元,同時免去班長職務(wù),報寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  7.霍照明,男,1978年出生,群眾,寬城鏵尖金礦有限公司大六礦倒車工,負(fù)責(zé)大六礦斜井倒車工作,未依法履行崗位職責(zé),對此次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議由寬城鏵尖金礦有限公司按內(nèi)部規(guī)定對其罰款5000元,并解除勞動關(guān)系,報寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
  (三)建議組織處理的責(zé)任人員(2人)。
  8.郝云歌,男,1977年生,中共黨員,寬城縣鏵尖鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議對其誡勉談話。
  9.劉金濤,男,1968年生,中共黨員,寬城縣黃金建材工業(yè)管理辦公室駐鏵尖鄉(xiāng)檢查站站長,負(fù)責(zé)鏵尖鄉(xiāng)域內(nèi)黃金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議對其誡勉談話。
  (四)建議給予行政處罰的責(zé)任人員(3人)。
  10.馬玉民,男,1971年出生,群眾,寬城鏵尖金礦有限公司董事長、法定代表人,負(fù)責(zé)公司董事會全面工作,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項的規(guī)定,建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以2014年年收入9.6萬元30%的罰款,計人民幣2.88萬元。
  11.田廣艷,男,1972年出生,中共黨員,寬城鏵尖金礦有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)集團公司全面工作,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定,建議給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項的規(guī)定,建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以2014年年收入8.8萬元30%的罰款,計人民幣2.64萬元。
  12.劉振軍,男,1968年出生,群眾,寬城鏵尖金礦有限公司大六礦副礦長,負(fù)責(zé)大六礦安全生產(chǎn)工作,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),事故發(fā)生時為當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo),未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè),對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項規(guī)定,建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予警告,并對其處以罰款人民幣8000元整的行政處罰。
  (五)建議對事故責(zé)任單位的行政處罰。
  寬城鏵尖金礦有限公司未嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《河北省落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項規(guī)定,建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以30萬元的罰款。
  五、事故防范和整改措施建議
  1.寬城鏵尖金礦有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,對大六礦建設(shè)項目進(jìn)行停產(chǎn)整頓,在公司開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查,確保安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實落到實處,消除事故隱患,杜絕類似事故,防止其他事故,確保安全生產(chǎn)。
  2.開展全礦警示教育活動,重點分析事故經(jīng)過和原因,并對責(zé)任人員進(jìn)行通報,做到人人受警示,人人受教育。
  3.加強員工的安全教育培訓(xùn),尤其針對崗位操作規(guī)程進(jìn)行培訓(xùn),并確保培訓(xùn)時長、培訓(xùn)內(nèi)容、考核等環(huán)節(jié)符合要求,使員工“嚴(yán)守操作規(guī)程”、“ 違章就是事故”的理念入心入腦。
  4.加強對安全管理人員違章指揮、各崗位工人違章操作行為和現(xiàn)象的檢查和考核力度,嚴(yán)禁三違行為。
  5.企業(yè)要注重樹立和培養(yǎng)各崗位工人的安全意識,增強自我保護和相互保護意識。