城陽區“6.16”個體廢品回收站車輛傷害事故調查報告
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2016年6月16日12時許,位于城陽區惜福鎮街道204國道旁的一個體廢品回收站在廢料卸車過程中,回收站工作人員林光舉駕駛鏟車不慎將進行卸車的裝卸工董某峰撞傷,后經搶救無效死亡。
事故發生后,依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定,城陽區人民政府組成了由區安全監管局孫培亮副局長為組長,區安全監管局、區監察局、區總工會、城陽公安分局、惜福鎮街道辦事處參加的事故調查組,并邀請城陽區人民檢察院參加,對該事故進行了全面調查。調查組通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等,經綜合分析研究,查明了事故經過和原因,認定了事故性質,提出了處理建議,根據事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施,形成本調查報告。
一、事故基本概況
(一)事故單位及涉及人員基本情況
2011年初,城陽區惜福鎮街道楊家村社區居民矯某承包了本村西北角一處約3畝的場地,并于2011年7月以其妻秦某名義注冊成立了“城陽區閩鑫航廢品回收站”從事廢品回收經營業務,2012年3月取得《廢金屬回收經營許可證》(青發改廢金屬第6075號),許可有效期至2014年12月30日。2013年下半年,因經營不善,矯某便將該場地尋求對外出租。2014年3月,福建長樂籍個人林木坤聯系到矯某,以每年4萬元的費用承租了該場地,因林木坤曾在萊西某機械廠擔任過供銷員,業務關系較廣,且楊家村地處城陽區與即墨市交界處,周邊從事廢金屬回收經營的站點數量眾多,加之經營者多數是福建老鄉,林木坤承租該場地后便與兒子林佳偉專門從事廢金屬回收經營。因個人健康狀況原因,林木坤常回福建老家養病,2015年起,林木坤將站點交給兒子林佳偉經營,站內外各項經營業務均以林佳偉名義實施。
(二)事故單位安全管理情況
林佳偉經營的廢品回收站點未進行工商注冊,未建立任何與安全生產有關的相關制度(安全生產責任制、各項安全生產規章制度、操作規程、生產安全事故應急救援預案等),無任何安全生產管理檔案,未配備安全生產管理人員,林佳偉及從業人員未接受任何形式的安全生產教育和培訓。經進一步調查發現,該站鏟車司機林光舉未經機動車輛駕駛培訓并取得相關資格證書而駕駛鏟車作業。
(三)安全監管情況
經查,2016年以來,惜福鎮街道辦事處招商部按照城陽區商務局關于對全區商務領域企業組織開展的4次安全生產檢查活動要求,組織對本轄區的商場、超市及再生資源回收企業進行了安全檢查,其中在對該回收站點的4份檢查記錄中,被檢查單位名稱均為“閩鑫航”,檢查內容均為消防安全類。另經事故調查組調查核實,林木坤、林佳偉因自知不具備廢金屬回收相關資質,遂長期冒用原“城陽區閩鑫航廢品回收站”名義應對相關檢查。
(四)現場勘驗情況
事故發生點位位于林佳偉回收站院內東側,事發現場停有一輛北京旗鈴貨車,車牌號魯B*****,載重量4375千克,車頭向北,車身三面擋板均已打開放下,其中車身左側中部的插銷柱尚未摘除,車斗內殘留少量馬蹄狀鐵質下腳料,車身東側下腳料堆的上方與車身相連并高出車身約40厘米。事故現場南側約10米處停有一輛山東臨工LG930型輪式裝載機,車輛銘牌缺失,無車牌號。
二、事故發生的經過及救援情況
(一)事故經過
2016年6月16日11時40許,即墨市環秀街道人王某帶著臨時雇傭的董某峰、董某站兩名裝卸工,駕駛自購的北京旗鈴貨車(車牌號魯B*****)將一車鐵質下腳料拉到林佳偉經營的回收站內進行出售。
王某將貨車車頭向北停靠于回收站內的東側下腳料堆放處,董某峰、董某站二人下車準備將貨車兩側擋板打開。因該車無法自卸,回收站工作人員林光舉爬上停靠在卸貨點附近的一輛山東臨工LG930型輪式裝載機(裝載機為回收站自有,以下統稱鏟車),將鏟斗升起并駛到貨車西側1米處等待卸車;此時董某峰、董某站已將貨車東西兩側及尾部擋板放下并已摘下東側擋板插銷柱,二人來到鏟斗前對西側插銷柱進行摘除,因該插銷柱被車內下腳料擠住無法直接拔出,董某峰便雙手扶著柱子,董某站持一根鐵棍向上撬動,見仍無法撬出,董某站遂離開到回收站廠區內尋找拔銷工具;坐在鏟車駕駛座上的林光舉因起升的鏟斗造成視線遮擋無法看到車前情形,此時見董某站從車前離開,誤以為二人已將插銷柱拔出,遂駕駛鏟車向前作業,剛一行進,便將站在鏟車前的董某峰頂著后背推擠在插銷柱與貨車內的下腳料上,正在車尾的林佳偉目睹此情況立刻呼喊,林光舉聽見喊聲后急忙將鏟斗挑起并倒車,董某峰遂倒地昏迷。
(二)事故現場處置及救援情況
事故發生后,林佳偉、王某等人將傷者董某峰就近送往即墨市人民醫院,約13時許,董某峰經搶救無效死亡,王某遂報警。接事故報告后,區政府分管領導迅速帶領區安全監管局、城陽公安分局、惜福鎮街道辦事處等部門負責同志趕赴事發現場應急處置,責成公安部門對林佳偉、林光舉立即采取了控制措施,并要求惜福鎮街道辦事處及社區全力協調處理好相關善后工作。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致1人死亡,直接經濟損失60萬元。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
林光舉在駕駛鏟車行駛和等待作業過程中,人為舉高鏟斗造成視線遮擋,在未對車前情況進行觀察確認,也未得到任何明確信號等情況下,冒然駕駛鏟車行進作業,將背對鏟車的董某峰推擠致死。
(二)間接原因
1.不具備特定資格違法從事鏟車駕駛。林光舉明知道自己未取得輪式自行機械車駕駛資格,不掌握相關駕駛技能和安全技術常識,仍自行駕駛鏟車從事卸車裝載作業,最終因缺失安全技術技能、現場作業觀察不周而導致事故發生。
2.不具備安全生產經營條件從事廢品回收作業。林佳偉在未依法辦理工商登記并取得相關行政許可的情況下,非法長期從事廢金屬回收經營活動,并冒用他人證件應對監管檢查,回收站未建立安全生產規章制度、操作規程,未建立并落實安全生產責任,不具備《中華人民共和國安全生產法》和有關法律行政法規規定的安全生產條件,且其安全生產意識淡薄,對廢品回收經營活動的現場安全管理嚴重缺失,在明知林光舉不具備鏟車駕駛資格的前提下任由其從事鏟車駕駛作業,最終導致事故發生。
3.城陽區閩鑫航廢品回收站將生產經營場地對外出租,未對承租人是否具備安全生產條件或廢品收購相應資質等情況予以確認,也未與承租人簽訂專門的安全生產管理協議或者在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責等,致使承租人在不具備安全生產條件和廢品收購資質的情況下長期非法從事廢品收購活動,也是導致事故發生的間接原因之一。
(三)事故性質
綜合事故現場勘驗、資料查閱、調查詢問等情況,認定該事故是一起生產安全事故,系因安全管理缺失、無證人員違章作業所導致的一般生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
(一)林光舉,無證駕駛鏟車,在行進過程中人為造成視線遮擋,且在作業時嚴重違反裝載機操作規程,未對車前有無人員站立等情況進行確認,致人死亡,對事故發生承擔直接責任。因其涉嫌構成重大責任事故罪,建議由城陽公安分局對其立案偵查,依法追究其刑事責任。
(二)林佳偉,個人從事再生資源回收經營業務,未依法取得營業執照,未取得廢品收購相應資質,不具備《中華人民共和國安全生產法》和有關法律行政法規規定的安全生產條件,安全生產管理嚴重缺失,且安排無證人員駕駛鏟車作業,對該事故承擔主要責任。對林佳偉未依法取得營業執照而擅自從事再生資源回收經營業務的行為,建議由區市場監管局依照《無照經營查處取締辦法》的有關規定,對林佳偉廢品回收站依法予以取締,沒收其違法所得;因林佳偉涉嫌構成重大勞動安全事故罪,建議由城陽公安分局對其立案偵查,依法追究其刑事責任。
(三)城陽區閩鑫航廢品回收站將生產經營場地出租給不具備安全生產或相應廢品回收資質的個人,且未與承租人簽訂專門的安全生產管理協議或者在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責等,致使承租人在不具備安全生產條件和廢品收購資質的情況下長期非法從事廢品收購活動,對本事故發生承擔一定責任。建議由區市場監管局依照工商法律法規規章的有關規定,對城陽區閩鑫航廢品回收站營業資質依法予以吊銷;建議由區商務局對城陽區閩鑫航廢品回收站的廢金屬回收備案等手續依法予以撤銷。
(四)惜福鎮街道辦事處招商部門,對林佳偉所經營的回收站安全檢查僅停留于現場經營秩序和現場消防安全,未對其安全生產規章制度等基礎安全管理情況進行全面檢查,致林佳偉違法經營行為及安全管理混亂的現狀長期存在,建議由惜福鎮街道辦事處依照有關規定對該部門或其相關人員作出具體處理意見。
六、事故防范措施
(一)惜福鎮街道辦事處要認真履行轄區內“打非治違”職責,嚴格按照區政府安委會關于安全生產隱患“大快嚴”集中行動及嚴厲打擊安全生產非法違法行為專項行動總體部署要求,結合本事故中暴露出的突出問題,組織對本轄區廢品回收站點進行一次拉網式排查,嚴厲打擊無證無照從事廢舊金屬回收作業活動等行為,同時組織對本轄區小鏟車、小吊車等工程車輛及社會流動性叉車進行一次全面整治清理,嚴厲打擊非法違法行為,堅決堵塞監管漏洞。
(二)區商務局、城陽公安分局要認真履行行業和專業監管職責,結合全區正在開展的安全生產隱患“大快嚴”集中行動,加大對全區廢品收購站點的監管檢查力度,保持高壓態勢,強力“打非治違”,堅決防范各類安全生產事故,努力維護本轄區安全生產形勢穩定。