“3?9”重大交通事故
2002年3月9日8時30分,某物探公司勘探事業(yè)部北疆地區(qū)經(jīng)理部2208隊一輛奔馳沙漠車在接民工到營地吃早飯途中,發(fā)生翻車事故,造成6人死亡、8人重傷、16人輕傷。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 該公司勘探事業(yè)部北疆地區(qū)經(jīng)理部2208隊是一支專門從事野外地球物理勘探采集的隊伍,曾在多種復雜地表條件下完成二維、三維地震勘探任務。2002年3月,該隊接受了中石化西部新區(qū)勘探指揮部孔雀河斜坡地區(qū)二維地震采集項目的任務。
??????? 3月9日,因民工鉆井隊尚未建立食堂,2208隊司機牟某受該隊副經(jīng)理徐某指派,奉命駕駛一輛奔馳沙漠車接30名鉆井隊民工到該隊營地吃早飯,當行駛至新疆尉犁縣境內(nèi)33團6連南1公里轉彎后50米處,因車速過快,奔馳車右后輪胎突然泄氣,導致車輛失控,繼而向右側翻,發(fā)生了翻車事件,造成6人死亡,8人重傷,16人輕傷。
??????? 二、事故原因
??????? 根據(jù)事故現(xiàn)場的勘察、調(diào)查和分析,當?shù)毓步痪块T認定事故原因是:因右側后輪胎無法承受因車輛重心偏移產(chǎn)生的突增側向力,導致輪胎與輪輞間的密封層破壞,輪胎突然泄氣而無氣壓,造成車輛的過度轉向而向側傾翻。后經(jīng)尉犁縣公安局交警大隊根據(jù)鑒定結果結合現(xiàn)場勘查、調(diào)查、分析,確定該起案件為:“非道路機械意外事件”。
??????? 該公司“3·9”重大交通事故內(nèi)部調(diào)查組經(jīng)過大量的調(diào)查、分析工作后,認定事故原因如下:
??????? (一)直接原因
??????? 司機牟某安全、法規(guī)意識淡薄,在彎道情況下違章超速駕車、在突發(fā)輪胎泄氣的緊急情況時,操作不當,采取措施不力造成事故。
??????? (二)間接原因
??????? 1、該車在執(zhí)行任務中,乘載人員31名,其中駕駛室乘坐3人,車廂上乘坐28人,違反規(guī)定超員載人,發(fā)生意外事件后,造成了群死群傷的嚴重后果。
??????? 2、轉彎時,因右側后輪胎無法承受因車輛重心偏移產(chǎn)生的突增的側向力,導致輪胎與輪輞間的密封層破壞,造成輪胎突然泄氣。
??????? 3、項目啟動過程中,未合理配備設備設施,用于野外載人車輛未按標準的要求配備必要的安全設施。
??????? (三)管理原因
??????? 1、隊伍啟動時間安排不合理,啟動前不進行安全教育培訓,安全管理網(wǎng)絡不健全,隊領導安全意識不強,載人卡車無安全防護措施。
??????? 2、該隊副經(jīng)理徐某安全意識淡薄,無視限乘人員數(shù)量,指示牟某超員載人,擴大了事故后果。
??????? 3、項目啟動過程管理混亂,一味的強調(diào)時間進度、生產(chǎn)、效益,忽視安全生產(chǎn)管理。
??????? 三、事故教訓及防范措施
??????? (一)項目啟動時間安排不合理,管理混亂,安全管理網(wǎng)絡不健全,隊領導安全意識不強。
??????? 因此,要超前做好隊伍儲備。甲方的工作節(jié)奏乙方無法控制,為適應甲方快節(jié)奏的工作要求,乙方各單位、各部門要攜手提前做好隊伍儲備工作,打有準備之仗。主體隊伍、專業(yè)化服務隊伍都應提前做好人員、設備的配備,一旦中標略作調(diào)整即可進行項目啟動。
??????? (二)項目啟動過程管理混亂,一味的強調(diào)時間進度、生產(chǎn)、效益,忽視安全生產(chǎn)管理。
??????? 因此,要建立規(guī)范的項目啟動程序,建立新體制下的隊伍啟動程序。啟動隊伍時,第一步做什么,第二步做什么,一步步明確,并且要按規(guī)定來做,有標準、有要求的進行。在時間非常緊張的情況下,時間可以壓縮,但程序不可逾越,不能簡化。如隊伍的集結培訓、設備的驗收和交接、開工前準備工作的驗收或自檢等。
??????? (三)員工安全意識淡薄,管理人員違章指揮,操作人員違章作業(yè)。
??????? 因此,要建立隊伍集訓制度。隊伍啟動前要進行短期集訓,進行各種設備檢修、HSE培訓、形勢任務教育、上級會議精神的傳達貫徹、黨工團組織建設等,同時也便于人員的相互認識和了解,更好地進行團隊精神的培養(yǎng)。隊伍待命期間,要組織各類技能培訓,提高操作技能,使員工始終處于有組織的管理狀態(tài)。
??????? (四)人員、設備設施配備不合理,載人卡車無安全防護措施。
??????? 因此,要建立不同隊型、不同地表條件下的人員和設備配備標準,防止出現(xiàn)片面追求效益、拼人員、拼設備現(xiàn)象的出現(xiàn)。按照野外載人車輛國際標準的要求,改造國內(nèi)物探作業(yè)卡車載人的安全設施。車上要安裝保險架、頂棚、座椅、安全帶、車梯及扶手等,并按規(guī)定辦理各種載客手續(xù)。同時,利用先進的安全科技手段,如行車記錄儀、GPS等,對運行的重點車輛實施監(jiān)控。
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