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重大死亡事故及列車沖突重大事故案例分析

事故經過

X年X月X日 07:38,某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發車通知,王某辦理2道接車進路; 07:39又接到了下行丙站通知:Ⅱ次列車已開車,隨后進行跟蹤出站調車作業;王某只在《行車日志》上作了記錄,但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進路。隨即甲站值班員王某因私離崗,委托該站站務員岳某替代頂崗,王在離崗前向岳某交代:上行乙站Ⅰ次列車已開出,下行丙站正在進行跟蹤出站調車。07:53,兩臺機車重聯牽引的Ⅰ次列車接近甲站,司機用電臺詢問車站列車能否通過,站務員岳某回答:“慢一點,看信號?!痹离S后就詢問丙站值班員趙某:“跟蹤出站調車是否完畢。”趙回答:“調車作業已完成?!奔渍菊緞諉T岳某即用電話詢問丙站值班員趙某:“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說:“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消,趙要求甲站取消,岳就使用下行半自動閉塞故障按鈕,取消了原上行列車占用區間的紅燈,辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續,開放了下行出站信號。07:57,Ⅰ次列車通過甲站,岳某向T分局調度員李某報告了該列車的通過點,本應在該站停車會讓的Ⅰ次列車進入了正有列車相對運行的區間; l min后,調度員詢問甲站上行列車是否通過,此時,岳某查看《行車日志》才發現 Ⅱ次列車還在區間。08:00整,Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區間發生了正面沖突,造成機車乘務員死亡9人,重傷3人,機車報廢4臺,中斷正線行車25小時15分鐘。
  根據國務院75號令規定,該事故造成人員死亡9人,構成重大死亡事故;根據規定,該事故構成列車沖突重大事故。
  
事故原因分析

 ?。╨)值班員王某在辦理接發列車作業中,擅自離開崗位,私自委托岳某替班;離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車,也沒有交代Ⅰ次列車在站內停車會讓的計劃,使替代人員不清楚接發列車情況,為事故埋下了嚴重隱患,這是事故的主要原因之一。
  (2)站務員岳某簡化作業過程,下行區間被Ⅱ次貨物列車占用,甲站下行出站信號機開放不了時,岳某沒有認真確認下行區間是否空閑,違章使用下行半自動閉塞故障按鈕,開放下行出站信號機,將列車放進有列車占用區間,導致兩趟列車發生正面沖突,這是事故的主要原因之一。
 ?。?)丙站值班員趙某,違反《鐵路技術管理規定》第242條和部頒《接發列車作業標準》第1503條規定,在未收到Ⅱ次列車到達甲站通知的情況下,不確認區間空閑,就承認Ⅰ次閉塞,實屬玩忽職守,是造成這起重大事故的主要原因之一。
 ?。?)T分局調度員李某違反《鐵路技術管理規定》第147條、《鐵路調度管理規定》第90、97條規定,沒有布置中間站3h會讓計劃,未注意列車運行情況,是造成這起重大事故的重要原因。
  (5)甲站助理值班員于某,違反部頒《接發列車作業標準》第1503條規定,在車站值班員辦理接發列車作業時,對有關作業環節沒有監督確認、復誦,未起到監督作用,是造成事故的次要原因。
  
事故責任劃分及處理

   (1)甲車站值班員王某、甲站代務站務員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責任者,交司法機關追究刑事責任。
  ?。?)該分局調度員李某是這起重大事故的重要責任者,給予開除路籍處分。
  ?。?)甲站助理值班員于某對這起事故負有一定責任,給予行政撤職處分。
   (4)對事故負有管理責任或領導責任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務段主管運輸副段長、主管安全副段長、段長、黨委書記,以及分局主管運輸的副分局長、分局長、黨委書記等,按照政紀分別給予相應的行政處分。
   四、事故整改措施與對策
  ?。?)開展“一講,兩查”活動,即講安全生產嚴峻形勢和血的教訓;干部查責任,工人查紀律。向干部職工進行遵章守紀教育。
  ?。?)組織干部隊伍下基層,調整干部隊伍,整頓干部作風,保穩定,保暢通。
  ?。?)掀起學標、對標、達標活動高潮,將落實作業標準化作為保安全的主題,長期抓下去。加強職工隊伍技術業務培訓,使行車工種人人掌握應知應會。
   (4)作好職工和家屬的思想工作,穩定情緒。