2004年4月23日21:40，某運輸公司烏魯木齊分公司駕駛員牛某駕駛新J· 08100號液化氣槽車行駛至312國道4197km+600m處，與阿某（新疆兵團12師農工）駕駛的新A·13020號東方紅牌拖拉機旁邊的人相撞，造成3人當場死亡、1人重傷、1人輕傷。隨后，烏魯木齊市天山區地稅局文某駕駛的新A·45525號本田小轎車又與新J·08100號液化氣車發生碰撞，本田車內2人受輕傷。

1．事故經過

2004年4月23日21:00，車隊調度葉某電話安排牛某（駕齡18年）前往克拉瑪依石化廠裝石油液化氣，未對牛某進行出車前的安全教育。21:17，牛某駕駛新J·08100號斯太爾液化氣槽車由烏魯木齊市出發。

21:40，當行至國道312線（雙行四車道，帶隔離帶）4197km+加600m處時（車輛時速71km），天已全黑，刮大風下小雨，牛某發現前方阿某駕駛的新A·13020東方紅牌拖拉機占道橫停在路中央（沒設路障）時，采取緊急制動、向左打方向，車輛駛向一級公路隔離帶通道，與拖拉機旁邊的人相撞，造成3人當場死亡、1人重傷、1人輕傷（遇難者和受傷人員均系阿某同事。阿某駕駛的拖拉機拖斗超高、超寬裝滿麥草，因轉彎太急，加之風大，拖斗翻在公路上。他請來同事幫助扶正拖斗和裝掉落在公路上的麥草，就在麥草重新裝好后，幾名裝車人見液化氣槽車亮著燈光駛來，慌亂中跑向公路隔離帶通道）。事故發生后，牛某在報警和積極搶救傷員、保護現場的同時，設置了醒目的警示標志。

22:30左右，交警正在勘察事故現場時，烏魯木齊市天山區地稅局文某（酒后神志不清）駕駛新A·45525號本田小轎車由西向東行駛，臨近事發現場，躲避不及，撞到液化氣車與罐車支架部位，文某和乘車人吳某受輕傷，本田小轎車左前角受損。

這起事故共造成3人死亡，1人重傷，3人輕傷，直接經濟損失40萬元，間接經濟損失1.8萬元。

2．事故原因

（1）直接原因

一是阿某年僅16歲，無照（證）駕駛；二是阿某駕駛拖拉機占道，堵塞了牛某的正常行駛路線；三是阿某在公路上停車后，未開啟任何燈光和設置路障等警示標志；四是在夜間、風天、雨天的特殊氣象條件下，牛某時速超過20km；五是文某酒后違章駕車，超速行駛。

（2）間接原因

牛某行車中遇到路線被占后，表現得不夠冷靜，采取的緊急避險方法不當。在采取緊急制動措施的同時，往左打方向避險（駛入雙向四車道隔離帶）導致事發。當時，如果牛某遇事不慌，嚴格執行緊急情況處置預案，不是向左而是向右打方向可以緊靠路肩通過。

（3）管理原因

①安全管理上存在死角，沒有認真落實駕駛員出車前安全講話制度。牛某出車前，車隊調度沒有對其進行針對性的安全“三交代”，也沒有在“保一趟車平安”簽字本上簽名。

②夜間行車防范措施落實不到位。作為專業化運輸公司，單位建立了一整套安全管理、安全教育和應對各種復雜情況的應急防范措施。而烏魯木齊分公司在對駕駛員進行應急防范措施教育方面存在空缺，沒有真正使廣大駕駛員了解和熟練掌握在復雜氣象條件下應對和處置突發事件的措施。

③沒有嚴格執行該公司《交通安全管理辦法》。辦法規定“嚴禁在夜間、大霧、強風、暴雨、大雪、沙塵暴等惡劣氣候條件下行車。遇有生產特殊情況必須行車時，應當根據天氣情況制定專門的安全行車措施…… ”。調度人員用電話派遣牛某赴克拉瑪依執行運輸任務時，沒有執行相關規定，充分反映出“重生產、輕安全”的傾向，在部分人員的思想意識上還根深蒂固。

（1）安全管理存在死角，規章制度沒有真正落實到位。

要加大落實駕駛員出車前“三交代”（交代任務、交代路況、交代安全注意事項）和“保一趟車平安”簽字制度的力度，責任到人。加強夜間行車安全管理，落實單位領導審批制度，無特殊情況原則上不允許夜間行車。進一步加強公司、二級單位和車隊三級路檢路查和安全管理人員、車管干部跟車現場監控制度，隨時發現和糾正違章，徹底消滅安全管理上的死角。

（2）安全行車防范措施落實不到位。

要不斷采用安全科技新技術，進一步加強對車輛的監控。在生產營運車上安裝GPS衛星監控系統，在公司、二級單位和車隊分別設立監控中心、分中心和監控室，對運行車輛實行24小時不間斷的三級監控，隨時發現和糾正駕駛員超速行車等違章行為，嚴格控制和化解突發性、偶然性、自然性風險。對駕駛員實行內部準入制度，只有理論和實際考試合格并持“準駕證”的駕駛員才能駕駛車輛，嚴把駕駛員的入口關。建立干部、員工月度安全隱患自查報告制度，提高大家遵章守紀的自覺性，達到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類事故隱患奠定基礎。

（3）對駕駛員出車前的安全教育重視不夠，駕駛員安全意識不強。

因此，要建立和實施有效的培訓教育方式方法，一是建立駕駛員每周安全和技術理論學習制度，對駕駛員進行系統的《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、企業安全生產規章制度和安全行車技能教育和培訓，提高駕駛員安全技術素質和增強應對處置突發情況的應變能力。二是組織駕駛員觀看安全生產典型案例警示教育錄像，讓曾經發生交通事故的駕駛員現身說法，分析事故給他人、給自己和家庭帶來的痛苦與危害，加深全體駕駛員對事故危害的認識，增強禮貌行車、遠離違章、遠離事故的責任心。三是建立駕駛員輪流當一天安全員制度，每個分隊配發安全員上崗證（主題是“今天我是安全員，今天安全我負責”），通過這種“換位”形式，讓駕駛員體驗管理和被管理兩種不同工作環境的感受，達到規范駕駛員行車行為，進一步增強安全意識，全面消除行車事故隱患，實現安全生產的目的。

（4）安全管理人員和車隊管理干部意識不強，責任不到位。

因此，要全面提高管理人員的管理水平，全面消除安全管理上的薄弱環節，徹底堵塞安全管理上的漏洞，在嚴格執行干部管理規定的同時，建立和落實各級管理人員安全管理業績考核制度，嚴肅查處在安全管理上的失職、瀆職行為。同時，建立干部交流、送外培訓和能者上、庸者下的淘汰機制，以此調動各級干部工作積極性，為進一步強化安全管理創造條件。

（5）實行《內部準駕證》和干部、員工月度隱患自查報告制度。

根據工作需要，對駕駛員實行內部準入制度，為理論和實際考試合格的駕駛員頒發《內部準駕證》，規定只有持“準駕證”的駕駛員才能駕駛公司車輛，在一定程度上把住駕駛員的入口關。通過建立干部、員工月度安全隱患自查報告制度，提高大家遵章守紀的自覺性，達到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類事故隱患奠定基礎。