2004年8月14日21點30分，某石油管理局第二鉆井工程公司長慶分公司32718鉆井隊，在陜西省吳旗縣新64-72井施工作業中，發生一起死亡1人、經濟損失25000元的較大生產安全事故。

　　一、事故經過

　　第二鉆井工程公司位于河北省任丘市渤海路，主要從事陸上石油、天然氣、煤層氣及鉆遇資源勘探開發的鉆井施工作業。2002年以招投標方式進入長慶油田市場，并成立長慶分公司，所屬32718鉆井隊始建于1976年9月，于2003年1月1日劃歸第二鉆井工程公司。

　　32718鉆井隊以總承包方式承鉆井新64-72井，2004年7月30日從新66-70井搬至，該井位于陜西省吳旗縣鐵邊城鄉，是一口斜井，設計井深2160米，2004年8月1日4時一開，8月2日二開，8月14日20時完鉆。21時30分，該隊鉆井一班執行起鉆任務，當起至井深1630米時，發生掛卡現象。副司鉆王某將鉆具起出距轉盤面2米左右遇卡，司鉆陶某讓王某把吊卡放下來坐在轉盤上(未摘掉吊環)轉動轉盤，王某迅速合上氣門，轉盤轉動，當發現轉盤負荷過重時，他趕快摘掉氣門，鉆具在反扭矩作用下，高速倒轉，吊環將吊卡銷子憋斷從吊卡耳內飛出，打到站在內側鉆桿盒上的內鉗工劉某頭部，劉某經搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　在井下遇卡時，違反了第二鉆井工程公司《井下復雜、事故的預防與處理規程》第3.2.3條：起鉆遇卡不超過原懸重50KN，下鉆遇阻不超過100KN的情況下，轉動轉盤活動鉆具，但活動鉆具時必須摘掉吊環。在起鉆遇卡超過原懸重50KN，下鉆遇阻超過100KN的情況下，“應接方鉆桿循環劃眼直到上下活動暢通無阻”的規定指揮操作，是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　在井下遇卡時，值班干部管理松懈，未在鉆臺上監督、指揮作業，未能及時監督和制止違章行為，是發生事故的間接原因。

　　(三)管理原因

　　1、規章制度不落實。在井下出現復雜情況時，操作人員沒有及時向值班干部匯報，更沒有對存在的風險危害進行識別、評估，就擅自進行作業。

　　2、對職工培訓教育不到位。扶剎把人員雖然經過安全培訓，但針對性的安全培訓不到位，相關安全知識掌握不夠。對井下復雜情況判斷不準，遇卡后沒有采取有效的安全措施。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)這起事故是一起違章指揮、違章操作的責任事故，要舉一反三查找存在問題，吸取事故教訓，制定有效的預防措施，確保生產安全。

　　(二)進一步加強基層隊伍的基礎工作建設，大力開展以“崗位操作標準化、施工現場標準化、基層管理標準化”為主要內容的安全標準化活動，嚴格按照技術標準和操作規程管理規范組織生產作業。

　　(三)進一步完善交接班制度，建立健全走崗走點檢查標準。各單位安全責任人和安全監督切實落實安全責任，抓好各項安全生產措施的落實，尤其是特殊作業，必須監督到位，堅決糾正各種違章行為，切實把“預防為主”的方針落到實處，加大安全檢查和反違章查處力度，嚴格執行各項規章制度，狠反違章，遏制人身傷害事故的發生。

　　(四)加強員工的教育培訓工作，提高全員自我防護能力。組織員工對事故進行深刻反思，加強崗位安全操作技能、風險識別和緊急避險教育，重點組織以操作規程、HSE“兩書一表”為主要內容的學習，進一步增強高員工的安全意識和安全技能，努力做到“三不傷害”，確保安全生產。

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