? 2013年5月23日，接到省安監局轉國家安監總局要求核查張家口市富貴鳥礦業有限公司在4月25日左右發生重大井下塌方事故，造成30人死亡的舉報。張家口市委、市政府領導對此高度重視，立即責成有關部門進行核查，核查組通過查閱企業相關資料，詢問當事人，聘請技術專家勘驗現場，派人赴湖北竹山縣、陜西鎮坪縣核查當班作業人員等方式進行了大量艱苦細致的調查取證和比對工作。查實張家口市富貴鳥礦業有限公司在4月19日至4月26日期間相繼發生3起事故，造成4人死亡，直接經濟損失約700萬元。事故發生后，事故單位未向當地安監部門和政府有關部門報告，瞞報屬實。
　　5月26日，張家口市人民政府成立了由市安監局局長謝海峰任組長，懷安縣人民政府縣長王富永任副組長，市監察局、市公安局、市總工會等有關部門人員參加的事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加。下設綜合組、管理組、技術組同時開展工作。通過進一步勘查現場、查閱資料、詢問當事人等方式對事故進行了全面調查。查明了事故發生的經過、原因和瞞報過程，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任單位和責任人提出了處理建議。現將調查情況報告如下：
　　一、事故單位基本情況
　　張家口市富貴鳥礦業有限公司（以下簡稱富貴鳥公司）成立于2007年9月，注冊資本1000萬元，全部由福建省富貴鳥礦業集團有限公司（民營公司）以貨幣形式出資，為福建省富貴鳥礦業集團有限公司的全資子公司。法人代表陳貴由福建省富貴鳥礦業集團有限公司聘任，全面負責富貴鳥公司日常生產經營管理工作，為該公司安全生產第一責任人。
　　該公司位于懷安縣王虎屯鄉寺溝村西南5.0km處，為獨立法人單位，工商營業執照、采礦許可證、安全生產許可證及主要負責人、安全管理人員安全資格證齊全有效。現有職工148人，設有綜合部、生產部、財務部、安全科及六個生產班組。安全科配備3名專職安全管理人員，負責公司安全生產管理工作。
　　該公司為采選一體企業，設計規模為年產鐵礦石50萬噸，年產鐵精粉17萬噸。礦山開采系統分為地下開采和露天開采兩個系統，共有5個生產班組。其中地下開采為生產六組和生產九組，露天開采為生產A組、生產二組、生產七組。選廠由公司直接組織生產。
　　該公司資產總額22650萬元，凈資產19440萬元。2012年采礦30萬噸，生產精粉15萬噸，實現銷售收入12422萬元，上繳稅金6509萬元，實現利潤3852萬元。
　　發生事故的地下開采生產六組和生產九組承包人李德紅、朱仕富借用陜西紫陽興海井巷施工隊（未按規定在懷安縣安監局備案，該施工隊已于2013年5月注銷）資質分別與富貴鳥公司簽訂承包合同，每年簽訂一次，2013年未簽訂承包合同。生產六組和生產九組分別有職工人27人和19人，大部分為湖北十堰和陜西安康人，平時每班下井人數10-18人，每個工作面安排2名鑿巖工作業。
　　地下生產系統開拓方式為平硐--斜井聯合開拓方式，采礦方法為淺孔留礦法，通風方式為兩翼對角式通風，礦區內礦體及圍巖硬度較大，但節理裂隙較發育，水文地質條件簡單。
　　二、事故發生經過及救援情況
　　（一）“4.19”事故。
　　2013年4月19日晚8時左右，生產九組坑口1625中段脈外運輸平巷掘進工作面，作業人員朱仕平、王從友、阮守國、向系平正在進行巷道支護作業，朱仕平開鏟車，阮守國和向系平站在鏟斗上進行支護作業，王從友從地面向鏟斗上遞材料，在此過程中巷道頂板浮石冒落，砸中王從友肩頸部，王從友受傷跌倒。隨后阮守國和向系平將傷者抬上鏟斗，運出坑口。朱仕富和朱仕平用面包車將傷者送往解放軍251醫院，途中王從友傷情惡化，又將傷者轉到120急救車上后送到解放軍251醫院，經搶救無效于20日凌晨4點死亡。
　　（二）“4.21”事故。
　　2013年4月21日早8點左右，生產九組承包人朱仕富安排朱仕平、阮守國、李光彩、向系平清理“4?19”事故現場。在清理現場過程中又發生頂板浮石冒落，砸中向系平后背。朱仕平和阮守國將傷者抬上鏟斗，運出坑口。朱仕富駕車將受傷較嚴重的向系平送往張家口市第二醫院。經醫生檢查已無生命體征跡象，確認到達醫院之前死亡。
　　（三）“4.26”事故。
　　2013年4月26日上午10點左右，生產六組坑口1575中段15#測點0#穿脈探巷掌子面，謝剛和張永華在鑿巖作業時發生冒頂事故，二人被冒頂石塊砸傷。正在井下巡查的李德紅和梁軍聽到有人呼救，跑過去看到張永華臥靠在巷壁上，謝剛躺倒地上。梁軍趕忙招呼正在巷內修路的柯賢地開鏟車過來將兩名傷者運出坑口。生產六組承包人李德紅駕車和梁軍、張永軍一同將傷者送往解放軍251醫院，經搶救無效，兩名傷者于當天下午先后死亡。
　　三、事故瞞報情況
　　“4.19”事故和“4.21”事故發生后，生產九組承包人朱仕富均給公司安全科長黃繼紅打電話，讓其幫助聯系醫院，黃繼紅及時將事故情況向公司主要負責人陳貴進行了報告。企業未向安監部門和政府有關部門報告。
　　“4.26”事故發生后，生產六組承包人李德紅怕受到富貴鳥公司罰款，未向公司報告事故。
　　四、事故造成的人員傷亡
　　人員傷亡情況：
　　1、王從友，男，45歲，陜西省鎮坪縣華坪鎮尖山坪村人，身份證號61242819680425151X。富貴鳥公司生產九組鑿巖工。
　　2、向系平，男，44歲，陜西省鎮坪縣華坪鎮尖山坪村人，身份證號61242819691028151X。富貴鳥公司生產九組鑿巖工。
　　3、張永華，男，40歲，湖北省十堰市竹山縣雙臺鄉花元村人，身份證號422624197301034411。富貴鳥公司生產六組鑿巖工；
　　4、謝剛，男，36歲，湖北省十堰市竹山縣雙臺鄉花元村人，身份證號420323197712194415。市富貴鳥公司生產六組鑿巖工。
　　五、事故發生的原因和性質
　　（一）直接原因。
　　1、“4.19”事故：由于作業前巷道頂板排險檢橇浮石不徹底，違章冒險進行支護作業。在支護作業過程中，頂板浮石冒落，直接砸中王從友肩頸部，經搶救無效死亡。
　　2、“4.21”事故：由于清理現場前巷道頂板排險檢橇浮石不徹底，違章冒險進行清理作業。在清理作業過程中，頂板浮石冒落，直接砸中向系平背部，導致向系平死亡。
　　3、“4.26”事故：由于謝剛和張永華二人在掌子面進行鑿巖作業前，頂板排險檢橇不徹底，違章冒險進行鑿巖作業。在鑿巖過程中，頂板浮石冒落，砸傷謝剛和張永華，經搶救無效死亡。
　　（二）間接原因。
　　1、“4.19”事故。
　　（1）事故發生地點安全隱患排查不到位，不徹底，支護作業過程中“敲幫問頂”工作做的不仔細,沒有安全監護人員進行現場監護。
　　（2）企業從業人員安全教育、培訓不到位。支護作業人員未取得金屬非金屬礦山支柱特種作業資格證，沒有進行過大斷面支護作業的專項安全培訓，沒有支護作業的安全防范措施和要求，僅憑支護人員的經驗進行支護作業。
　　（3）企業安全管理現狀較差。企業以包帶管，監管不到位，領導帶班下井制度不落實，“安全避險六大系統”中監控和人員定位系統使用不正常，故障維修不及時。
　　2、“4.21”事故。
　　（1）發生第一起事故后，不上報、不在企業內部通報、不分析原因、不總結吸取教訓、不進行徹底排查隱患，冒然派人到出事現場進行清理現場。
　　（2）企業沒有進行崗前安全教育、安全管理方面存在缺陷。
　　（3）同一地點第二次發生事故，“敲幫問頂”工作做的不仔細。對事故發生地點，安全隱患排查不到位，不徹底，同時作業人員進行清理現場過程中沒有安全監護人員進行現場監護，
　　3、“4.26”事故。
　　（1）作業現場沒有安排專人進行安全監護，“敲幫問頂”工作做的不徹底，隱患排查不細致。