2004年9月17日22時(shí)59分左右，某油田鉆井工程公司第二鉆井公司50648鉆井隊(duì)在進(jìn)行下套管作業(yè)中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　2004年鉆井工程公司通過議標(biāo)的方式獲取某油田公司官69-46井的施工權(quán)，官69-46井位于河北省滄縣王官屯鄉(xiāng)何官屯村東。承鉆該井的50648隊(duì)于7月22日搬遷，7月28日開鉆。

　　該井于9月10日完鉆，完鉆井深3368米，2004年9月17日10時(shí)30分起鉆完，之后作下套管準(zhǔn)備工作，至13時(shí)15分開始下油層套管(?139.7mm)作業(yè)。下套管前由對(duì)隊(duì)長(zhǎng)謝某主持召開了特殊作業(yè)安全會(huì)，并對(duì)班組人員進(jìn)行了分工，即當(dāng)班人員分成兩組，由司鉆孫某和副司鉆李某各帶一組，大班、隊(duì)部人員插入到兩個(gè)小組當(dāng)中，輪流下套管。司鉆一組由孫某操作剎把，副司鉆一組由副隊(duì)長(zhǎng)董某操作剎把。
　　當(dāng)副司鉆一組下套管作業(yè)進(jìn)行到22時(shí)35分左右時(shí)，開始向套管內(nèi)灌泥漿(套管下深1859.04m，入井套管189根)。這時(shí)，副隊(duì)長(zhǎng)葛某、技術(shù)員劉某、司鉆孫某、大班司鉆趙某等6人上鉆臺(tái)接替副司鉆一組人員。副司鉆李某走到鉆臺(tái)前端左側(cè)小絞車處與操作小絞車的鉆臺(tái)大班趙某閑聊了幾句，便走下鉆臺(tái)。此時(shí)，已灌滿泥漿，時(shí)間在22時(shí)50分左右，鉆臺(tái)人員繼續(xù)下套管作業(yè)，由司鉆孫某操作剎把，技術(shù)員劉某和井架工張某負(fù)責(zé)井口操作，副隊(duì)長(zhǎng)葛某和鉆工康某負(fù)責(zé)卸護(hù)絲和小鼠洞操作。在游車將第190根套管提出小鼠洞后，趙某操作小絞車將第191根套管放入小鼠洞內(nèi)。此時(shí)因游車擺動(dòng)較大，井口操作人員感覺第190根套管越來越傾斜，這時(shí)就聽到有人喊了一聲“吊卡開了”，葛某急忙抬頭看，發(fā)現(xiàn)第190根套管向鉆臺(tái)坡道口方向倒下，隨即喊了一聲“快跑”，井口操作人員馬上向鉆臺(tái)兩側(cè)躲開。第190根套管在傾倒的過程中，先砸在左側(cè)鉆臺(tái)盒的鉆桿立柱上，又砸在坡道左邊防護(hù)鏈樁的左側(cè)，在側(cè)向力和慣性力的作用下套管改變了下落方向，以左側(cè)防護(hù)鏈樁和鉆臺(tái)護(hù)欄端面為支點(diǎn)，迅速滑向鉆臺(tái)左側(cè)的梯子，在向前滑落的過程中，套管的前端沖擊到梯子的外側(cè)擋板，在梯子擋板的作用下，套管又改變方向，順著鉆臺(tái)梯子向下滑落，直至套管的母扣戳在地面。套管落地后，大班司鉆趙某發(fā)現(xiàn)李某仰面躺在梯子轉(zhuǎn)角平臺(tái)處，就一邊喊人一邊跑下梯子。聽到喊聲，副隊(duì)長(zhǎng)葛某也馬上跑到梯子轉(zhuǎn)角平臺(tái)，看到李某鼻子冒血，就和職工一起把李某抬下梯子，用車送往該油田南部醫(yī)院急救，23時(shí)08分到達(dá)醫(yī)院后，開始搶救，因急性顱腦損傷嚴(yán)重，搶救30分鐘后無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、通過調(diào)查，調(diào)查組認(rèn)為由于該鉆機(jī)使用的天車與游車大繩為順穿型，在游車提放與剎車時(shí)擺動(dòng)較大，導(dǎo)致套管對(duì)扣過程中吊卡活門與正入小鼠洞的油層套管的吊繩發(fā)生碰掛，致使吊卡活門打開，套管失去控制后傾倒。傾倒過程中變向后沖向鉆臺(tái)梯子，套管在橫向移動(dòng)的過程中，碰到了正在扶梯上往下行走的副司鉆李某的頭部，致其顱腦損傷。這是造成事故的直接原因。

　　2、在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，該井隊(duì)下套管所使用的吊卡為老式吊卡，在油田已經(jīng)使用多年，其吊卡活門手柄與吊卡垂直且呈“U”型狀態(tài)，使用過程中在被碰掛的情況下容易被打開，特別是在套管對(duì)扣過程中吊卡與套管接箍分開的狀態(tài)下。這也是造成事故的直接原因，同時(shí)也是主要原因。

　　(二)間接原因

　　1、小絞車操作者趙某在吊套管入鼠洞過程中，只注意觀察公扣入鼠洞情況，而沒有觀察套管吊繩是否與井口上方其他物體存在碰掛。

　　2、9月17日現(xiàn)場(chǎng)下過雨，司鉆操作室上部天窗有一層水霧，使司鉆看不清吊卡的安全狀況。

　　3、對(duì)設(shè)備隱患識(shí)別不到位，沒有充分認(rèn)識(shí)到游車擺動(dòng)過大會(huì)導(dǎo)致吊卡手柄與小絞車吊繩發(fā)生碰掛的危險(xiǎn)，因此沒有采取有效的防護(hù)措施。

　　(三)管理原因

　　1、針對(duì)50648鉆機(jī)起車時(shí)擺動(dòng)幅度大的客觀現(xiàn)狀重視不夠，對(duì)其可能產(chǎn)生的后果認(rèn)識(shí)不足，沒有制定防范措施。

　　2、基層隊(duì)生產(chǎn)組織不嚴(yán)密，在雨天下套管影響司鉆觀察視線的情況下作業(yè)，沒有及時(shí)采取有效措施。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)現(xiàn)場(chǎng)使用的設(shè)備和工具存在缺陷。

　　1、盡管現(xiàn)場(chǎng)使用的老式吊卡在油田使用多年，且從未發(fā)生過類似事故，但其設(shè)計(jì)上存在的缺陷是客觀存在，為消除這一安全隱患，應(yīng)購置新型吊卡，對(duì)老式吊卡進(jìn)行淘汰。

　　2、在新吊卡沒有到位之前的下套管作業(yè)中，要采取三項(xiàng)措施：一是下套管作業(yè)過程中設(shè)專人觀察吊卡與小絞車鋼絲繩的距離;二是在小絞車吊鉤上安裝引繩避免碰掛;三是將游車與小絞車操作時(shí)間錯(cuò)開。

　　(二)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足(包括設(shè)備與環(huán)境)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不到位，在天氣變化后沒有具體防范措施，班組安全講話還缺乏針對(duì)性，安全監(jiān)督和全員相互監(jiān)督工作還不到位。

　　1、針對(duì)雨天或視線不良的情況下作業(yè)，上提單根應(yīng)采用低速平穩(wěn)操作，減輕游車擺動(dòng)幅度。對(duì)順穿型鉆機(jī)，要堅(jiān)決控制上提單根的起升速度，防止游車大幅擺動(dòng)。

　　2、認(rèn)真組織施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查工作，加大安全隱患的治理力度，不斷完善安全規(guī)章制度，強(qiáng)化員工技能培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)。

　　3、加強(qiáng)安全監(jiān)督工作，一是要提高安全監(jiān)督的責(zé)任心，提高安全監(jiān)督的執(zhí)行力，提高監(jiān)督的業(yè)務(wù)水平。二是要提高全員的相互監(jiān)督意識(shí)，對(duì)不安全行為要及時(shí)提醒。