2012年1月5日13時48分左右，錦州石化公司加氫車間一加氫裝置發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成1人死亡。
一、事故單位簡介
錦州石化公司加氫車間一加氫裝置，1990年11月20日建成投產(chǎn)，加工能力40萬t/a。1997年5月，擴能改造為60萬t/a。裝置主要由中間罐區(qū)、反應(yīng)系統(tǒng)、氫氣壓縮機系統(tǒng)、生成油分餾穩(wěn)定系統(tǒng)等單元組成。主要原料有焦化汽柴油、催化柴油、針焦汽柴油、制氫汽柴油及氫氣（重整及制氫裝置）。主要產(chǎn)品有優(yōu)質(zhì)柴油及部分粗石腦油（重整裝置原料）。生產(chǎn)原料通過加氫精制生產(chǎn)貯存安定性和燃燒性能優(yōu)良的柴油產(chǎn)品及部分粗石腦油，粗石腦油作為重整原料進入重整裝置中間罐區(qū)。
壓縮機廠房共計 6臺壓縮機，均屬于往復(fù)式壓縮機，事故相關(guān)的壓縮機為機-102/2。
二、事故經(jīng)過
2012年1月4日14時30分左右，加氫車間在周檢查時發(fā)現(xiàn)一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機-102/1南缸氣閥有異音，懷疑氣閥內(nèi)有異物。周檢查完畢后，車間召開了調(diào)度會議，會議決定1月5日切換備機-102/2，對循環(huán)氫壓縮機-102/1進行檢查。按規(guī)定執(zhí)行三級操作變動管理。
1月5日13時30分，車間生產(chǎn)主任、設(shè)備主任、安全監(jiān)督到裝置主操作間進行了切換工作的三級操作變動審批單簽字確認。
三級操作變動審批過程中，設(shè)備員王某到壓縮機崗位操作間，通知一操魏某和二操郜某做循環(huán)氫壓縮機切換前的準備工作。一操魏某說：“我去衛(wèi)生間，等我回來切換”。一操魏某離開后，設(shè)備員王某未等一操返回，就安排二操郜某到現(xiàn)場做開機準備工作。現(xiàn)場監(jiān)控錄像顯示：13時42分7秒，二操郜某首先來到壓縮機廠房；13時44分1秒，設(shè)備員王某隨后也來到壓縮機廠房；13時44分43秒，王某指揮二操郜某首先打開了機-102/2壓縮機氮氣入口第一道閥門，并打開入口導(dǎo)淋閥門，確認氮氣中無液后，關(guān)閉氮氣入口導(dǎo)淋閥；13時45分21秒，王某指揮二操郜某打開氮氣入口第二道閥門，進行機體氮氣置換；13時47分27秒，完成備機氮氣置換，王某指揮郜某關(guān)閉了氮氣閥；13時48分10秒，王某進行卸荷操作；13時48分27秒，王某指揮二操郜某開啟氫氣入口電動閥，引工藝介質(zhì)氫氣進入機-102/2，系統(tǒng)高壓氫氣進入機體后串入常壓放空管線；13時48分39秒，放空管線發(fā)出強烈異音，管線出口處發(fā)生閃爆，隨即DN80放空管線在距離地面6.15米處彎折，DN50放空管線在距離地面8.65米處折斷，倒向北墻外樓梯，砸到斜梯上部平臺護欄，將正要進入壓縮機廠房的車間安全監(jiān)督王某某砸倒在斜梯平臺上。與此同時，設(shè)備員王某快速關(guān)閉了氫氣入口電動閥，切斷氣源。隨后，立即將王某某送往醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效，于16時40分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
放空管線出口噴出的高壓氫氣產(chǎn)生的反作用力，及噴出的高壓氫氣產(chǎn)生的靜電導(dǎo)致氫氣閃爆產(chǎn)生的爆炸沖擊力，致使放空線瞬間反向推倒，推倒管線砸傷安全監(jiān)督王某某頭部。這是事故的直接原因。
2.間接原因
（1）操作員跨越程序，違章操作。
按照《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》機-102切機操作步驟中3.1條要求，應(yīng)先確認壓縮機出口放空的兩個閥門等關(guān)閉以及安全閥前后手閥全開后，將壓縮機入口閥切換到手動位置，再緩慢打開壓縮機入口閥門引氫氣對機體充壓。
實際操作中，崗位二操郜某在引氫氣介質(zhì)之前，沒有進行現(xiàn)場條件確認，在沒有關(guān)閉壓縮機放空角閥和閘閥情況下，打開氫氣入口閥進行氫氣充壓，導(dǎo)致高壓氫氣竄入低壓排空管線。并且氫氣充壓操作時，沒有按要求將閥門置于手動位置手動緩慢打開入口閥，而是通過電動控制打開氫氣入口閥，氫氣充入速度過快。
（2）設(shè)備員違章指揮，擅自組織開機。
按照錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動監(jiān)控管理辦法》，該操作變動為三級操作變動，依據(jù)5.2條規(guī)定，三級操作變動應(yīng)由主管主任現(xiàn)場指揮并下達指令，并組織進行監(jiān)督確認；依據(jù)5.3條規(guī)定，操作變動的執(zhí)行最終由運行班組執(zhí)行，班長按照操作變動審批單和技術(shù)方案負責組織內(nèi)操和外操執(zhí)行操作，并按照操作規(guī)程檢查和核對操作步驟，做出標記。
實際操作中，設(shè)備員在車間設(shè)備主任、安全監(jiān)督、班長去切機現(xiàn)場途中，一操未到場情況下，違章指揮，擅自指揮二操進行開機操作。
（3）放空管線固定方式及施工質(zhì)量存在缺陷。
放空管線固定卡子的結(jié)構(gòu)和安裝方式不符合要求。按照標準設(shè)計要求，固定件應(yīng)采用預(yù)埋件預(yù)埋在混凝土塊中進行固定，但實際從傾倒管線頂端拔出的卡子看，固定卡子是直徑0.8cm的鋼筋以“U”型直接預(yù)埋在磚墻里。
固定放空管線卡子施工質(zhì)量存在缺陷。現(xiàn)場實際勘察發(fā)現(xiàn)，放空管線頂端固定卡子虛焊，固定強度不足。
放空管線排放方向存在安全隱患。循環(huán)氫壓縮機放空管線上部對空彎頭方向向西，產(chǎn)生的反作用力方向正對東側(cè)壓縮機廠房的斜梯。
（4）違反操作紀律，步步確認流于形式。
錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動監(jiān)控管理辦法》5.4條規(guī)定，每個單項操作必須現(xiàn)場確認。
實際操作中，在1月5日下午循環(huán)氫壓縮機切換操作前，一操魏某就在操作間進行了氮氣置換、氫氣充壓等操作步驟的確認。現(xiàn)場操作過程中，設(shè)備員王某、操作員郜某沒有隨身攜帶操作程序卡，沒有按照程序卡操作步驟進行操作，沒有做到操作步驟與操作卡的“步步確認”，步步確認流于形式。
（5）設(shè)備變更管理存在漏洞，變更程序控制不嚴格。
依據(jù)《錦州石化公司工藝設(shè)備變更管理辦法》3.7條，變更審批應(yīng)對變更目的、變更涉及的相關(guān)技術(shù)資料、變更內(nèi)容、變更帶來的健康安全環(huán)境影響（危害分析及風險削減措施）、修改后的操作規(guī)程（涉及操作規(guī)程修改的）及對人員培訓(xùn)和溝通等進行審核；3.9條，變更涉及的所有資料以及操作規(guī)程都應(yīng)確保得到適當?shù)膶彶椤⑿薷幕蚋拢?.11條，完成變更的工藝、設(shè)備在投用前，應(yīng)對變更影響或涉及的人員進行培訓(xùn)或溝通，培訓(xùn)內(nèi)容包括變更的目的、作用、程序、變更內(nèi)容、變更中可能的風險和影響等。
實際變更過程中，2011年10月，車間在對機-102/1、機-102/2循環(huán)氫壓縮機的出、入口增設(shè)電動執(zhí)行機構(gòu)前，按照公司變更管理的相關(guān)規(guī)定，提出了變更申請，公司相關(guān)處室也進行了審批。但在2011年11月，電動執(zhí)行機構(gòu)安裝完成后，車間沒有對操作規(guī)程中的相關(guān)內(nèi)容進行修訂，沒有針對變更后操作變化進行應(yīng)有的實效培訓(xùn)，僅是由設(shè)備員在《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》中3.1條增加了簡單的說明：“稍開機入口閥引入工藝介質(zhì)H2或N2（詳見電動執(zhí)行機構(gòu)操作說明）”，且該變更操作程序卡沒有提交主管部門進行審批。
（6）培訓(xùn)管理不到位，未取得預(yù)期效果。
在2011年10月，一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機出、入口安裝電動執(zhí)行機構(gòu)后，車間沒有進行系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，理論培訓(xùn)只是將“瑞基RAⅡ電動執(zhí)行機構(gòu)操作說明書”發(fā)給班長、循環(huán)氫壓縮機操作員自學(xué)。實際操作培訓(xùn)，由設(shè)備主任、設(shè)備員對各班班長、氫壓機操作員進行了實際操作步驟的現(xiàn)場演示，沒有進行電動閥功用、操作注意事項等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。
電動閥執(zhí)行機構(gòu)操作理論考試為開卷考試。實際操作考試，培訓(xùn)人員現(xiàn)場實際操作示范后，操作人員現(xiàn)場模仿培訓(xùn)操作步驟作為是否培訓(xùn)合格的依據(jù)。同時，沒有實際操作考試的相關(guān)記錄。
加氫車間組織了針對電動執(zhí)行機構(gòu)操作的培訓(xùn)，并進行了考試，二操郜某也答對了相關(guān)考題，但實際上，郜某并沒有完全掌握相關(guān)知識，現(xiàn)場操作技能不足，不具備獨立上崗操作的能力，培訓(xùn)實效性差。
（7）制度執(zhí)行監(jiān)督不到位。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該車間在以往氫壓機切換操作中，也存在設(shè)備員王某在車間設(shè)備主任、班長（或運行工程師）、一操在場的情況下，直接指揮一操進行開機操作的情況。也存在操作員沒有現(xiàn)場攜帶《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》，沒有依據(jù)《1＃加氫裝置專用設(shè)備操作卡》上操作步驟依次確認操作的情況。車間相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)部門，對管理制度執(zhí)行缺乏監(jiān)督，對違章指揮、違反操作紀律情況，沒有及時糾正和制止。
四、責任者處理
1.崗位二操郜某，跨越程序，違章操作，對事故負有直接責任。依據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司生產(chǎn)安全事故責任人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予開除處分。
2.車間設(shè)備員王某，違章越權(quán)指揮，違章操作，對事故負有直接責任。依據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司生產(chǎn)安全事故責任人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予留用察看2年處分。
3.車間主任張某，是車間HSE第一責任人，對事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《錦州石化公司反違章禁令實施細則》第9.2.1條，給予行政撤職處分。
4.車間主管設(shè)備的副主任霍某，是車間設(shè)備管理第一責任人，對事故負有直接責任和主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記大過處分。
5.車間技術(shù)負責人趙某，是車間培訓(xùn)及操作規(guī)程管理責任人，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記大過處分。
6.車間主管生產(chǎn)的副主任閆某，對事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記大過處分。
7.班長靳某，按照《錦州石化公司反違章禁令實施細則》第4.4條，對事故負有相關(guān)責任。依據(jù)《錦州石化公司員工違紀違規(guī)行為處分規(guī)定》第十七條，給予行政記大過處分。
8.崗位一操魏某，違反操作紀律，在未到現(xiàn)場、未實際操作情況下，違規(guī)提前簽字確認。依據(jù)《錦州石化公司反違章禁令實施細則》第7條及第9.1.3規(guī)定，給予行政記過處分。
9.車間工藝員助理曹某，對事故負重要責任。依據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，給予行政記過處分。
10.加氫車間黨支部書記梁某、機動設(shè)備處專區(qū)負責人李某、生產(chǎn)處專區(qū)負責人李某，對事故負重要責任。依據(jù)《中國石油天然氣股份有限公司安全生產(chǎn)事故責任管理人員處分暫行辦法》第七條規(guī)定，分別給予行政警告處分。
11.公司總工程師袁某、副總經(jīng)理李某，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，給予通報批評。
五、防范措施
1.完善監(jiān)督考核機制，強化現(xiàn)場操作紀律和工藝紀律執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度。專業(yè)制度的歸口管理部門，不僅負責歸口管理制度的制定、發(fā)布及定期修訂，同時，應(yīng)對分管制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對制度執(zhí)行效果進行跟蹤。針對變動操作和裝置開停工操作，建立常態(tài)化的專業(yè)監(jiān)督檢查機制，對操作過程中工藝紀律、操作紀律執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，確保各項規(guī)章制度有效執(zhí)行。
2.強化規(guī)章制度的嚴肅性，嚴格執(zhí)行集團公司《反違章禁令》。任何操作，必須嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度，嚴格按照各項規(guī)程的內(nèi)容進行操作，絕不跨越程序，對員工在執(zhí)行中擅自改變操作程序的，嚴格考核，絕不姑息。
3.梳理公司管理制度，明確專業(yè)和崗位管理職責，清晰管理界面。管理制度必須清晰描述管理主體、管理內(nèi)容和管理標準，有效界定專業(yè)、部門或崗位之間的工作接口和管理界面，明確工作的啟動和關(guān)閉條件。
4.調(diào)整培訓(xùn)模式，強力推進實效培訓(xùn)，提升員工綜合素質(zhì)。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，推進“實用、實際和實效”培訓(xùn)，結(jié)合崗位工作實際，根據(jù)崗位需求，以取得實際效果為目標開展培訓(xùn)，規(guī)范培訓(xùn)管理，強化崗位操作技能培訓(xùn)。強化各項考試過程中的監(jiān)督檢查，嚴肅考試紀律，杜絕培訓(xùn)考試“走過場”、“走形式”的現(xiàn)象。上崗考試中要設(shè)置現(xiàn)場實際操作考試環(huán)節(jié)，不具備實際操作技能的不予上崗。
5.深化變更系統(tǒng)管理，有效控制變更管理風險。依據(jù)《錦州石化公司工藝設(shè)備變更管理辦法》，對變更風險辨識、風險削減措施落實、操作規(guī)程修訂及變更培訓(xùn)等各個環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)管理，特別是變更培訓(xùn)環(huán)節(jié)，以有效規(guī)避變更風險。
6.開展安全隱患大排查。在全公司范圍內(nèi)全面開展放空管線隱患排查，對放空線的泄放能力、管線材質(zhì)、固定方式、泄放方式、傾倒后影響區(qū)域進行全面排查，存在隱患的要立即整改。
7．開展責任意識教育活動。針對本次事故反映出的深層次管理問題，組織案例分析，教育干部員工必須正確理解崗位責任，認真履行崗位職責，工作堅持標準，恪守程序，嚴格執(zhí)行制度規(guī)范，培養(yǎng)良好的安全責任意識。