2015年9月25日,滬昆高速公路湘潭段發生一起重大道路交通事故,造成21人死亡、11人受傷,直接經濟損失1800余萬元。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定,2015年9月25日湖南省人民政府成立了滬昆高速公路湘潭段“9·25”重大道路交通事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),依法開展事故調查工作。事故調查組由省安監局牽頭,省監察廳、省公安廳、省總工會、省交通運輸廳、省質量技術監督局、湘潭市人民政府、邵陽市人民政府、株洲市人民政府、省公安交警總隊、省公安消防總隊、省高速公路管理局、省道路運輸管理局為成員單位,邀請省人民檢察院和江西省、廣東省、廣西壯族自治區人民政府派員參加,同時得到安徽省安委辦、陜西省安委辦支持協助,并聘請了汽車工程、公路工程、交通事故處理和消防等領域的專家參與。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、檢驗鑒定、模擬實驗、專家論證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任人和責任單位的處理意見,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了加強和改進工作的措施建議。

調查認定,滬昆高速公路湘潭段“9·25”重大道路交通事故是一起重大道路交通責任事故。現將調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故相關人員、車輛、運輸公司基本情況。

1.事故車輛駕駛人情況。

(1)王邧璟,男,桂B36177(贛E3651掛)重型半掛列車駕駛人,駕駛證號452323197912150078,準駕車型A2,1999年10月13日初次領證,有效期至2021年10月13日。經鑒定已排除毒駕和酒駕情況。

(2)王文強,男,湘E96959大型普通客車駕駛人,駕駛證號430502197502210553,準駕車型A1A2,1995年7月21日初次領證,有效期至2022年7月21日。因在事故中死亡,不具備檢測條件,外圍調查未發現有毒駕和酒駕情況。

(3)羅成,男,湘B6RC98輕型廂式貨車駕駛人,駕駛證號430281198706197016,準駕車型C1E,2006年6月26日初次領證,有效期至2022年6月26日。經鑒定已排除毒駕和酒駕情況。

(4)蔣望祥,男,湘E96555小型轎車駕駛人,駕駛證號430521198808119211,準駕車型C1,2008年4月17日初次領證,有效期至2024年4月17日。經鑒定已排除毒駕和酒駕情況。

2.事故車輛情況。

(1)桂B36177(贛E3651掛)重型半掛列車。

①桂B36177重型半掛牽引車:乘龍牌LZ4230QCA車型,登記車主為廣西柳州市偉安汽車運輸有限責任公司,實際車主是王邧璟和楊健。該車原為柳州市晉銘運輸有限公司通過二手車交易獲得的半掛牽引車,牌號為贛CF1588,從江西宜春轉入廣西柳州市后,核發桂B36177車牌。2015年5月11日, 廣西柳州市偉安汽車運輸有限責任公司通過二手車交易獲得桂B36177半掛牽引車。其車輛識別代號LGGG4DX379L407337;發動機號169G074236;外廓尺寸長×寬×高為7110×2495×3700 mm,整備質量6.8噸,準牽引總質量39噸,軸數為3軸,駕駛室準乘人數3人;東風柳州汽車有限公司2009年7月24日制造,使用性質為貨運;2009年8月20日初次登記,檢驗有效期至2016年8月31日。在中國人民財產保險股份有限公司柳州市柳南支公司投保。柳州市晉銘運輸有限公司于2012年在柳州市道路運輸管理處辦理了《道路運輸證》(證號450200003079),有效期至2015年8月31日。柳州市偉安汽車運輸有限責任公司獲得桂B36177半掛牽引車后未向道路運輸管理機構申請《道路運輸證》。發生事故時該牽引車已不具備道路運輸經營資格。

桂B36177重型半掛牽引車從2012年6月7日至2015年9月17日共有交通違法記錄73條(已處理)。其中:“長和寬不符合要求”的交通違法行為在汕昆高速、蘭海高速和永南高速共有5次處罰記錄;“安全設施不全”有6次處罰記錄,2013年11月至2014年4月共有5次疲勞駕駛處罰記錄。

②贛E3651半掛車:陜西牌YXF9400TDP型號低平板半掛車,車主系江西省上饒市宏偉物流有限公司,車輛識別代號為LA99TDL357EYXF287;外廓尺寸長×寬×高為17500×3000×3250mm,總質量39.7噸,核載25噸,由西安華強汽車改裝廠生產,貨運車輛,2009年11月26日初次登記,檢驗有效期至2015年11月30日。在中國人民財產保險股份有限公司柳州市柳南支公司投保。在江西省上饒市信州區公路運輸管理所辦理了《道路運輸證》(證號361102005932),有效期至2016年7月31日。

經調查,該車掛靠上饒市宏偉物流有限公司,實際車主為王邧璟和楊健,2012年4月28日由廣西柳州機車車輛廠下屬的柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司定制生產,出廠時外廓尺寸長×寬×高為28500×3800×3250 mm。事故發生后,經湖南省汽車摩托車(整車)產品質量監督檢驗授權站、湘潭市潭州司法鑒定所鑒定和調查勘驗,該半掛車實際外廓尺寸長×寬×高為33180×3830×3250 mm(半掛車第二層貨架長度,半掛車主體車長為31180 mm),重20.25噸,在車身主體上加裝了一層貨架,并進行過兩次非法改裝。車輛外廓尺寸不符合《道路車輛外廓尺寸、軸荷及質量極限GB1589—2004》規定,車身不符合《車輛運輸車通用技術條件GB/T26774—2011》和《工程機械焊接件通用技術條件JB/T5943—1991》規定,其安全技術性能不合格。桂B36177牽引車牽引贛E3651(掛)車后,其車輛操縱性能下降17.2%,使整車操縱性能變差;牽引車第一軸兩輪、第二軸右輪和半掛車第一軸左輪不符合《機動車運行安全技術條件GB7258—2012》規定,制動系不合格。經對桂B36177牽引車的轉向系進行檢測和鑒定,未發現故障。

贛E3651半掛車有3條交通違法記錄(已處理),分別是:2014年1月19日湖南省高速公路交通警察局原高速公路管理支隊邵永大隊塘渡口中隊查獲該車涉嫌超長的違法行為;2014年6月25日柳州市交通警察支隊柳東大隊查獲該車涉嫌改型的違法行為;2014年10月23日柳州市交通警察支隊高速公路管理北環大隊查獲該車涉嫌改型的違法行為。

(2)湘E96959客車。宇通牌ZK6898HA大型客車,系湖南省邵陽汽車運輸總公司省內市際(邵陽市—株洲市)班車,車輛識別代號LZYTDTD6461008692,發動機號A3522601238,2006年9月27日初次登記,檢驗有效期至2015年9月30日,核載35人,事發時實載25人。該車由陽光財產保險股份有限公司邵陽市中心支公司承保交強險及商業險,中國人民財產保險股份有限公司邵陽市分公司承保道路客運承運人責任險。

(3)湘B6RC98貨車。躍進牌NJ5041XXY-DBFW1型號輕型廂式貨車,登記車主為羅銀亮,車輛識別代號LNYADFA23BKN01282,發動機號B1147513,貨運車輛;2011年12月28日初次登記,檢驗有效期至2015年12月31日。在中國平安財產保險股份有限公司株洲縣支公司投保交強險及商業險。核載1495kg,實載600余雙啄木鳥皮鞋(約750kg)。核載3人,實載3人。

(4)湘E96555轎車。輝騰4172CC型號小轎車,車主為蔣望祥,車輛識別代號WVWV73D3B8008362,發動機號BGH010059;2012年3月19日初次登記,檢驗有效期至2016年3月31日。在中國人民財產保險股份有限公司長沙市天心支公司投保交強險及商業險。車輛核載4人,實載4人。

3.事故相關單位情況。

(1)柳州市偉安汽車運輸有限責任公司(桂B36177牽引車的登記車主)。該公司成立于2010年8月16日,廣西柳州市工商登記注冊號450208200014272,位于柳州市潭中西路15號富麗嘉園1棟B座,法定代表人王明建,注冊資本220萬元,營業期限至2030年8月15日。經營范圍:道路普通貨物運輸,裝卸搬運服務,貨運信息咨詢服務等。2015年4月1日,該公司與楊健簽訂《運輸協議》(WDYS2015),楊健參與該公司五菱商品運輸車業務,合同有效期2年。

(2)江西省上饒市宏偉物流有限公司(贛E3651掛車登記車主)。該公司成立于2009年11月26日,位于江西省上饒市信州區中山西路91號,法定代表人熊細姩,實際控制人為劉平華,注冊資本100萬元,營業期限至2029年11月24日。經營范圍:道路普通貨物運輸,貨物專用運輸(集裝箱),貨物專用運輸(冷藏保鮮設備),貨物專用運輸(罐式容器),大型物件運輸(一類)等。該公司《道路運輸經營許可證》(贛交運管許可饒字361102202716),公司名下掛靠有167臺掛車。

(3)湖南邵陽湘運集團有限責任公司(湘E96959客車登記車主)。原名湖南省邵陽汽車運輸總公司,組織機構代碼18552134—6,有效期至2019年6月10日,法定代表人王宏波。道路運輸經營許可范圍為省際班車客運、客運站經營等,有效期至2017年12月30日。

(4)廣西柳州機車車輛廠(贛E3651掛車實際生產企業的管理單位)。該廠成立于1981年11月6日,全民所有制企業,法定代表人郭衛華,位于廣西柳州市紅巖路四區46號,注冊資金2964.31萬元。經營范圍:鐵路客車車輛制造,修理;電力、內燃、蒸汽機車修理;鐵路罐車制造;鐵路貨車修理;通用型板架式集裝箱生產,半掛車制造、修理等。

(5)廣西柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司(贛E3651掛車實際生產企業)。該公司成立于1986年8月2日,系廣西柳州機車車輛廠下設的全資子公司,法定代表人鄒毅,全民所有制企業,位于廣西柳州市紅巖路車輛廠門前辦公樓,注冊資金475萬元,經營范圍:鋼材、鑄鍛件、通用零部件、鑄件、鍛件加工、機械加工、鋼壓延加工、不銹鋼制品制作及銷售,貨物進出口貿易經營;商用車及九座以上乘用車,建筑材料等。該公司與柳州市洪吉汽車銷售有限公司于2012年2月3日簽訂《柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司銷售合同》,約定生產三軸階梯框架式轎運車(贛E3651半掛車),為廠內用車,并應柳州市洪吉汽車銷售有限公司要求在車架上打刻VIN識別碼。

(6)廣西柳州市晉銘運輸有限公司(聯系桂B36177/贛E3651掛重型半掛列車承運該趟28臺五菱小型普通客車的業務)。該公司成立于2009年3月3日,法定代表人劉丹,工商注冊號450208200010454,組織機構代碼68516594—X,位于廣西柳州市潭中西路15號1幢B座,注冊資本220萬元,營業期限至2029年12月31日。經營范圍:道路普通貨物運輸、裝卸搬運服務、貨運信息咨詢服務。道路運輸經營許可證450201103215。2015年9月1日,該公司與柳州長久物流有限公司、柳州市偉德物流有限責任公司簽訂《三方協議》,約定承擔柳州市偉德物流有限責任公司《商品車公路運輸合同》及補充協議中的全部權利義務。2015年9月17日,該公司通過投標,取得《2015年長久物流五菱資源招標中標通知書》。

(7)柳州長久物流有限公司。該公司成立于2009年5月14日。營業執照注冊號450221000004698,法定代表人薄世久,系一人有限責任公司,位于廣西柳江縣拉堡鎮柳堡路283號,注冊資本500萬元,經營范圍:道路普通貨物運輸;道路貨運站(場)服務。組織機構代碼68779162—9,道路運輸經營許可證450221502868。2015年9月1日,該公司與上汽通用五菱汽車股份有限公司簽訂《整車公路運輸服務合同》負責承運上汽通用五菱汽車股份有限公司整車,合同有效期至2020年8月31日。2015年6月8日,該公司與柳州市偉德物流有限責任公司簽訂《商品車公路運輸合同》,約定柳州市偉德物流有限責任公司承運該公司分派的整車。

(8)柳州市洪吉汽車銷售有限公司。該公司成立于2008年3月11日,營業執照注冊號450221200000352,組織機構代碼67246191—8,法定代表人黃義洪,系有限責任公司,位于柳江縣基隆開發區南環路317號,注冊資本150萬元,經營范圍: 汽車(不含小轎車)銷售及售后服務;汽車配件、工程機械配件、五金交電、日用百貨、汽車洗滌用品、汽車裝飾用品銷售;汽車裝飾服務。該公司與柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司于2012年2月3日簽訂《柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司銷售合同》,委托柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司生產三軸階梯框架式轎運車(贛E3651半掛車)。

(9)汕頭市珠池路機動車檢測站。該公司成立于1995年11月24日,法定代表人李耀光,公司位于廣東省汕頭市龍湖區新津路,營業執照注冊號440507000028272,組織機構代碼19281660-1,經營范圍:機動車輛的檢測及技術鑒定服務,公司資質認定計量認證證書(2012190186A)、機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證(XK粵2013213)均在有效期內。該公司于2014年11月12日在沒有對贛E3651掛車進行檢測的情況下,出具了車輛安全技術合格的檢驗報告。

(10)安徽省安慶市英德利車輛檢測有限公司。公司成立于2008年6月18日,工商營業執照注冊號340800000035096,法定代表人吳磊,位于安徽省安慶市宜秀區石塘湖路8號,經營范圍:機動車輛安全技術性能檢測等。公司計量認證證書(2013120658X),有效期至2016年11月24日,機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證(XK皖2013037)在有效期之內且檢驗范圍含A2車型。2013年12月19日,贛E3651掛車在該站通過了安全技術檢驗。

(11)湖南省高速公路交通警察局湘潭支隊。事故發生路段交通安全監管部門,主要負責湘潭市境內高速公路的交通安全管理。

(12)湖南省高速公路管理局湘潭管理處。主要負責湘潭市境內高速公路征費、養護、路政安全與相關社會服務。

(二)事故地點基本情況。

此次事故地點位于滬昆高速潭邵段湘潭境內,潭邵段(湘潭—邵陽)始建于2000年6月24日,2002年12月23日驗收合格并交工,2002年12月26日正式通車。

1.事故路段道路情況。事故發生在G60滬昆高速公路湘潭段(1075km+423m至+478m范圍內),道路為雙向四車道,東西走向,分別設有硬路肩、快速車道、行車道、應急車道,其中水泥硬路肩寬70cm,水泥硬路肩左邊緣到中央護欄波形板草皮寬48cm,行車道和快速車道寬均為375cm。道路采用中央綠化帶隔離,綠化帶兩邊均有波形護欄防護。路面坡度東往西下坡縱坡1.4°,橫坡0.8°。微彎,轉彎半徑7000米。水泥路面,路表干燥,路面摩擦系數0.8。大車限速60—100公里/小時,小車限速60—120公里/小時。此次事故涵蓋東西雙向路面,造成東往西中央隔離帶波形護欄受損長度3000cm,西往東中央隔離帶波形護欄受損長度3200cm。事發時該路面車輛通行正常,路面平整無異物。

2.現場痕跡情況。根據湖南省高速公路交通警察局湘潭支隊湘潭大隊制作的道路交通事故現場圖和事故現場勘查記錄顯示:湘B6RC98號輕型廂式貨車左、右后輪拖印長分別為3920cm和3320cm。贛E3651掛號車左、右后輪側滑印長分別為1065cm和1930cm。中央隔離帶波形護欄受損長度東往西和西往東分別為3000cm和3200cm。另有一單輪側滑印長50cm。

3.事故路段交通標志情況。事故現場雙向2km范圍內的交通標志標牌11處(自東往西4處,自西往東7處)。

4.事發時氣象條件環境。根據湘潭市國家氣象觀測站資料顯示,事發當日8—10時為陰天,氣溫20.5—21.1℃,風向風速為北西北2.7—3.2米/秒,能見度4000—5000米,有輕霧,濕度較大,在90%—93%。事發時天氣狀況適合行車。

(三)車輛檢驗鑒定情況。

根據湖南省汽車摩托車(整車)產品質量監督檢驗授權站、湘潭市潭州司法鑒定所鑒定報告顯示:

1.贛E3651掛車的外廓尺寸不符合GB1589標準規定;有過兩次非法改裝,車身不符合《車輛運輸車通用技術條件GB/T26774—2011》和《工程機械焊接件通用技術條件JB/T5943—1991》規定,其安全技術性能不合格。

2.桂B36177牽引車的轉向系未發現故障。其第一軸兩輪、第二軸右輪和半掛車第一軸左輪不符合《機動車運行安全技術條件GB7258—2012》,制動系不合格。

3.桂B36177牽引車牽引贛E3651(掛)車后,其操縱性能下降17.2%,使整車操縱性能變差。

4.湘E96555小型轎車、湘B6RC98輕型廂式貨車、湘E96959大型普通客車車輛安全技術性能均合格。

(四)“贛E3651掛”號牌證取得情況。根據江西省協查組調查,上饒市宏偉物流有限公司實際控制人劉平華(當時以上饒市華星汽車服務有限公司的名義)于2009年在山東梁山掛車制造廠購買400余臺半掛車(其中一百余臺實車,二百余套掛車出廠手續),向上饒市交通警察支隊提出了車輛登記申請。由于購買的車輛廠牌型號相同,上饒市車管所按照上饒市政府《關于印發加快發展汽車貨運產業實施意見的通知》及《關于印發做大做強汽車貨運產業意見的通知》文件精神,本著服務貨運企業的原則,派民警赴山東梁山掛車制造廠現場查驗車輛后,為這400余臺半掛車辦理了登記手續并核發了車輛牌照。利用這套完整的登記手續,劉平華又在上饒市信州區公路運輸管理所為車輛申領了道路運輸證。待這些半掛車登記和道路運輸手續完備后,劉平華將一百余臺實車賣給他人并過戶,又將沒有實車的車輛手續陸續賣出(由購買人自行聯系廠家定制半掛車輛,其中包括“贛E3651掛”)?！摆ME3651掛”半掛車在辦理車輛登記手續時憑書證上戶,無實車。

(五)車輛車速鑒定。根據湖南省汽車摩托車(整車)產品質量監督檢驗授權站技術鑒定,事發時桂B36177牽引車組車速在67—71公里/小時之間、湘E96959大客車車速約85公里/小時、湘B6RC98廂式貨車車速在78—80公里/小時之間,碰撞時湘E96555轎車車速為48公里/小時。事發時四輛車均未超速行駛。

(六)車輛起火原因鑒定。經公安部天津物證鑒定中心、湖南省公安廳物證鑒定中心和湘潭市刑事科學技術研究所物證檢驗,事故現場沒有TNT炸藥、乙醇、火藥和汽油,車輛中提取的熔珠為火燒熔珠。經現場勘驗、調查詢問、物證鑒定、現場實驗及分析論證,認定事故起火原因是:駕駛員沒有安全駕駛桂B36177重型半掛車,導致該車從行車道斜向穿越超車道、撞壓道路中央隔離護欄及綠化帶,駛入了對向超車道、行車道、應急車道,造成對向行駛的湘E96959大型普通客車左前部碰撞桂B36177重型半掛車牽引車頭右邊第二、三軸之間的油箱,油箱破裂變形致柴油大量泄露到高溫排氣管和消音器上,產生大量柴油蒸氣,遇連續撞擊產生的火花或斷裂排氣管中噴出的火星起火燃燒。

二、事故發生經過和現場應急處置情況

(一)事發前相關車輛的運行情況。

1.桂B36177(贛E3651掛)重型半掛列車。2015年9月23日20時左右,柳州市偉安汽車運輸有限公司駕駛人王邧璟、楊健根據柳州市晉銘運輸有限公司調度員的通知,駕駛該車在柳州市長久物流有限公司裝載28臺五菱牌面包車后,從柳州出發,途經桂林繞城高速、泉南高速、京港澳高速,9月25日1時30分左右到達株洲市紅旗廣場五菱4S店,卸載26臺面包車;4時左右離開株洲,5時左右經滬昆高速在湘潭北收費站下高速公路,8時30分左右在湘潭市九華五菱4S店卸載2臺面包車;9時30分左右從湘潭北收費站上滬昆高速準備返回廣西。

2.湘B6RC98輕型廂式貨車。該車于9月25日8時50分左右到達株洲市大美物流城裝了600雙啄木鳥皮鞋,9時左右,該車由羅成駕駛,車載3人和貨物從大美物流城出發,行經株洲環線于9時20分左右在滬昆高速株洲北收費站上滬昆高速公路行駛至湘潭路段。

3.湘E96959大型普通客車。王文強駕駛該車于9月25日7時30分左右從湖南邵陽湘運集團有限責任公司邵陽客運分公司汽車東站出發,沿滬昆高速公路行駛前往株洲,途經婁底路段至湘潭路段。

4.湘E96555小型轎車。9月25日8時左右,蔣望祥駕駛該車,車載4人從邵東收費站上滬昆高速公路,前往長沙辦事,途經婁底至湘潭路段。

(二)事故發生經過。

9月25日9時56分許,王邧璟駕駛桂B36177(贛E3651掛)重型半掛列車(事發時空載)由東往西行駛至滬昆高速潭邵高速公路湘潭雨湖區1075 km +423m路段時,車輛突然從行車道向左沖向中央隔離護欄,與同向快速車道行駛的由湖南醴陵籍駕駛人羅成駕駛的湘B6RC98輕型廂式貨車發生碰撞后,同時沖過中央隔離護欄,又與對向行駛的分別由湖南邵陽籍駕駛人王文強駕駛的湘E96959大型普通客車和湖南邵東籍駕駛人蔣望祥駕駛的湘E96555小型轎車先后相撞,半掛列車和大客車起火燃燒,造成21人死亡,11人受傷、4車及公路設施不同程度受損的重大道路交通事故。

(三)事故應急處理情況。

事故發生后,國務院相關部門高度重視,交通運輸部、國家安監總局、公安部交管局等有關領導迅速趕赴事故現場,指導事故處理工作。省委、省人民政府高度重視,原省委書記徐守盛、省委書記杜家毫、副省長張劍飛、戴道晉等省領導先后作出重要批示,要求全力搶救傷員,依法依規做好事故處置及善后工作,盡快查明事故原因。杜家毫、戴道晉率領省公安廳、省交通運輸廳、省安監局、省公安消防總隊、省交警總隊、省運管局等省直單位相關負責人第一時間趕赴事故現場,指揮搶險救援、傷員救治和善后應急處置等工作。省委常委、副省長、省公安廳廳長黃關春連夜率領公安、交通運輸、消防、安監、衛生計生等部門指導事故處理工作。湘潭市人民政府及各職能部門有關負責同志也分別趕赴現場參與應急救援及處置工作。

公安交警、交通路政施救和養護、消防、醫療等聯動單位共二十余臺車近七十余人到達事故現場后,第一時間將受傷人員送往醫院救治?，F場勘查及施救工作同步展開。湘潭市人民政府和雨湖區人民政府立即啟動了事故應急預案,開展應急救援和善后處理工作,認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作,維護了社會穩定。至9月25日17時8分,現場救援工作基本結束。

湘潭市人民政府迅速開展應急救援和善后處理工作,株洲市、邵陽市人民政府主動協助,及時開展了事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作,傷者得到了有效救治,遇難者得到了妥善安葬,家屬得到了賠償,社會秩序穩定。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因。駕駛人王邧璟駕駛存在重大安全隱患(非法生產、非法改裝的掛車,牽引車與掛車不匹配、車輛操縱性下降,車輛制動性能不合格)的桂B36177(贛E3651掛)商品運輸車,以70公里/小時左右的車速在主車道行駛至事發路段時,未按照操作規范安全駕駛,車輛突然向左偏離駛入超車道,其車輛左側中后部與后方同向正在超車的湘B6RC98輕型廂式貨車發生刮擦、擠壓、碰撞;王邧璟沒有采取有效控制措施,車輛沖破中央分隔帶護欄,侵占對向車道路面,與對向正常行駛的湘E96959大型普通客車、湘E96555小型轎車發生碰撞;碰撞導致桂B36177(贛E3651掛)半掛列車、湘E96959大型普通客車油箱變形、破裂,柴油大量泄漏,引發兩車起火燃燒,造成重大人員傷亡和車輛損失。

(二)事故間接原因。

1.運輸企業安全生產主體責任不落實。

(1)上饒市宏偉物流有限公司。企業法定代表人不能有效履行安全生產第一責任人責任,實際控制人劉平華非法倒賣機動車登記、運輸牌證,明知“贛E3651掛”半掛車系非法生產,仍然放任其從事道路貨物運輸,桂B36177牽引車輛制動系統不合格,長期違規運行。

(2)柳州市偉安汽車運輸有限責任公司未對桂B36177牽引車辦理《道路運輸證》,公司相關管理人員王明建、褚曉明、付偉等明知贛E3651掛車系非法生產和改裝情況,違法放任其從事道路貨物運輸,公司安全培訓教育不到位。

(3)柳州市晉銘運輸有限責任公司對承運車輛資質把關不嚴,調度無《道路運輸證》、嚴重超限和安全技術狀況不符合要求的桂B36177牽引車運輸貨物。

(4)柳州長久物流有限公司對配貨車輛審核把關不嚴,給無《道路運輸證》和超限車輛配貨。

(5)廣西柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司。一是該公司無半掛車制造資質。二是掛車(含半掛車)屬國家強制性認證產品(3C認證),該公司未取得3C認證。三是該公司生產的肇事半掛車(贛E3651)未列入國家工信部公告目錄。四是該公司生產的肇事半掛車(贛E3651掛)不符合國家強制性標準《道路車輛外廊尺寸、軸荷及質量限值GB 1589—2004》。五是從肇事車輛上拓印的車架號與贛E3651半掛車注冊登記檔案中保存的車架號拓印膜進行比對,兩者特征明顯不符(潭公物鑒文檢字〔2015〕1330號),肇事半掛車(贛E3651)上的VIN識別碼系該公司在生產時打刻。

2.廣西壯族自治區有關部門打擊非法改裝車輛不力。第一次是廣西人許功岳無汽車改裝資質、無電焊工操作資質,非法為贛E3651掛車改裝;第二次是廣西全州的馬道輝非法為贛E3651掛車改裝。兩次共加長了2.73米,車輛外廓尺寸嚴重超限導致車輛安全技術性能不合格。

3. 桂B36177牽引車、贛E3651掛車相關車輛管理職能部門履行職責不到位。

(1)安徽省安慶市英德利車輛檢測有限公司。該公司《文件檔案銷毀記錄表》顯示人工檢驗記錄單及車輛識別代號拓印膜有三次銷毀記錄,不能提供2013年12月18日贛E3651半掛車檢驗的相關檢測報告、照片、視頻等記錄,也未按規定上傳車輛的相關資料。

(2)安徽省安慶市公安局交警支隊車輛管理所未能提供該車檢測的任何電子資料(含機動車安全技術檢驗的檢驗報告、人工檢驗記錄單、照片、視頻等相關資料),在沒有全面審查檢測資料的情況下,違規發放車輛檢測合格標志。

(3)廣東省汕頭市珠池路機動車檢測站在未對實車進行檢測的情況下,于2014年11月12日違規出具車輛檢驗合格證明。

(4)汕頭市公安局交警支隊車管所對汕頭市珠池路機動車檢測站上傳的相關資料未進行認真審核就核發了檢驗合格標志。

(5)江西省上饒市公安交警支隊對車輛注冊登記把關不嚴。贛E3651掛車在無實車情況下,憑書證(車輛合格證、車輛銷售發票)上戶。

(6)桂B36177牽引車《道路運輸證》已于2015年8月31日過期,發生事故時該車已不具備道路運輸經營資格,廣西柳州市道路運輸管理處沒有及時制止該車違法上路運輸,道路運輸資格監管不到位。

(7)江西上饒市信州區公路運輸管理所對贛E3651掛車運輸資質審核把關不嚴。該車2009年12月24日在江西上饒市信州區公路運輸管理所申請配發《道路運輸證》時,所提交的從業人員從業資格證明復印件顯示駕駛人的從業資格證已過期,該掛車在2010年11月30日至2011年11月30日未年檢情況下,通過了年審。

4.湖南省高速公路交通警察局湘潭支隊對事發高速公路交通安全監管不到位。一是查處非法改裝及超限車輛方法與措施不嚴格,處罰沒有按法律法規要求做到位;二是大隊沒有按規定派足執勤人員,在警力不足的條件下,支隊對大隊交通安全管理不到位的情況沒有研究對策和辦法,督導檢查不力;三是安全管理制度不健全,落實高速公路交通安全管理制度不到位。

5.湖南省高速公路管理局湘潭管理處對高速公路交通安全管理不到位。一是督促指導收費員勸返超限車輛工作不到位。事發當日當班收費員對超限的桂B36177(贛E3651掛)重型半掛列車未及時發現并勸返。二是落實治理超限工作不到位。對所轄昭山路政中隊未落實治理超限工作、及時查處超限車輛的督促檢查和工作指導不到位。

四、對事故有關責任人和單位的處理意見

(一)司法機關已立案追究刑事責任的人員。

1.王邧璟,桂B36177(贛E3651掛)重型半掛列車駕駛人,該車實際所有人之一。2015年9月26日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

2.楊健,桂B36177(贛E3651掛)重型半掛列車副駕駛人,該車實際所有人之一。2015年9月26日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

3.王明建,柳州市偉安汽車運輸有限責任公司法定代表人。2015年10月3日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

4.褚曉明,柳州市偉安汽車運輸有限責任公司運營經理。2015年10月20日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

5.付偉,柳州市偉安汽車運輸有限責任公司安全員。2015年10月21日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

6.劉平華,上饒市宏偉物流有限公司實際控制人。2015年10月14日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留, 10月30日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

7.劉清華,上饒市宏偉物流有限公司工作人員。2015年9月28日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

8.許功岳(曾用名許壁鑫),桂B36177車非法改裝的電焊工(無特種作業人員操作證)。2015年10月21日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局采取取保候審強制措施。

9.李耀光(曾用名李木森),廣東省汕頭市珠池機動車檢測站法定代表人。2015年10月1日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌提供虛假證明文件罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

10.楊春江,廣東省汕頭市年檢代辦人員。2015年10月24日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,11月26日因涉嫌提供虛假證明文件罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

11.滕裕針,廣西南寧年檢代辦人員。2015年10月14日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌提供虛假證明文件罪被湘潭市人民檢察院依法批捕,后因有身孕變更為取保候審強制措施。

12.唐洪亮,柳州市偉安汽車運輸有限責任公司駕駛人。2015年10月3日因涉嫌重大責任事故罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌提供虛假證明文件罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

13.蘇振輝,上饒市宏偉物流有限公司工作人員。2015年9月28日因涉嫌包庇罪被湘潭市公安局刑事拘留,10月30日因涉嫌包庇罪被湘潭市人民檢察院依法批捕。

14.王明偉,柳州市偉安汽車運輸有限責任公司實際控制人。因涉嫌重大責任事故罪,2015年12月18日湘潭市公安局批準對其刑事拘留,目前正在追緝中。

15.徐新國,中共黨員,上饒市交警支隊車輛管理所民警。2016年4月1日因涉嫌玩忽職守罪被江西省上饒市信州區人民檢察院立案偵查。

16.陳年貴,廣東省汕頭市車輛管理所副所長。2016年6月23日因涉嫌濫用職權罪被廣東省汕頭市人民檢察院立案偵查。

17.羅學斌,廣東省汕頭市車輛管理所民警。2016年6月23日因涉嫌濫用職權罪被廣東省汕頭市人民檢察院立案偵查。

18.朱松林,安徽省安慶市車輛管理所車輛管理科副科長。2016年6月30日因涉嫌濫用職權罪、受賄罪被安徽省安慶市人民檢察院立案偵查。

19.錢濤,安徽省安慶市車輛管理所民警。2016年8月11日因涉嫌濫用職權罪、受賄罪被安徽省安慶市人民檢察院立案偵查。

(二)建議給予黨紀政紀處分的人員。

1.張開庭,柳州市道路運輸管理處主任科員。負責道路運輸證件辦理工作,沒有認真履行道路運輸企業道路運輸資質管理職責,對道路運輸企業工作指導和督促不到位,建議由柳州市交通運輸局給予其行政警告處分。

2.黃偉明,柳州市交通警察支隊柳東大隊民警。對贛E3651掛號牌的半掛車涉嫌改型的違法行為處理不到位,建議由柳州市交通警察支隊給予其行政警告處分。

3.郭秋鴻,廣東省汕頭市車管所機動車管理中隊副中隊長。對分管負責的工作缺乏督促、管理、監督,致使民警出現沒有認真審核、嚴格履行職責的問題,負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

4.楊少鴻,廣東省汕頭市車管所機動車管理中隊中隊長。對分管負責的工作缺乏督促、管理、監督,致使民警出現沒有認真審核、嚴格履行職責的問題,負有重要領導責任。建議給予其行政警告處分。

5.周勝,廣東省汕頭市車管所所長。對分管負責的工作缺乏督促、管理、監督,致使民警出現沒有認真審核、嚴格履行職責的問題,負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

6.丁和民,廣東省汕頭市車管所教導員。對分管負責的工作缺乏督促、管理、監督,致使民警出現沒有認真審核、嚴格履行職責的問題,負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

7.彭永科,中共黨員,湖南省高速公路交通警察局湘潭支隊湘潭大隊副大隊長。在巡邏警力緊張的情況下,湘潭大隊沒有合理調度警力,使轄區路段出現違法行為漏管,且發生了非法改裝車輛引發的重大道路交通事故。其作為湘潭大隊值班領導,對此負有直接責任。建議給予其行政記過處分。

8.劉勇,中共黨員,湖南省高速公路交通警察局湘潭支隊湘潭大隊大隊長。在巡邏警力緊張的情況下,湘潭大隊沒有合理調度警力,使轄區路段出現違法行為漏管,且發生了非法改裝車輛引發的重大道路交通事故。其作為湘潭大隊大隊長,對此負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

9.黃勁松,中共黨員,湖南省高速公路交通警察局湘潭支隊副支隊長。湘潭大隊執勤工作不規范,轄區路段出現違法行為漏管,且發生了非法改裝車輛引發的重大道路交通事故。其作為湘潭支隊分管交通安全管理工作的領導,對湘潭大隊上報的巡邏執勤安排審核把關不嚴,對轄區的執勤工作、道路交通安全工作督導檢查不力,對此負有重要領導責任。建議給予其行政警告處分。

10.賀永欽,中共黨員,湖南省高速公路交通警察局湘潭支隊支隊長。湘潭大隊執勤工作不規范,轄區路段出現違法行為漏管,且發生了非法改裝車輛引發的重大道路交通事故。其作為湘潭支隊支隊長,對轄區路段道路交通安全督導檢查不力,對此負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分。

11.胡杜佳,湖南省高速公路管理局湘潭管理處湘潭北收費站收費員。“9·25”事故當天,其作為經辦收費員,肇事車輛桂B36177(贛E3651掛)從收費站進入高速公路,沒有發現肇事車輛超限并進行勸阻。對此負有直接責任。建議由省高速公路管理局根據相關規定作出處理。

12.倪斌,中共黨員,湖南省高速公路管理局湘潭管理處湘潭北收費站站長。肇事車輛桂B36177(贛E3651掛)從湘潭北收費站進入高速公路,收費站沒有發現肇事車輛超限并進行勸阻。其作為收費站站長,對此負有領導責任。建議由省高速公路管理局根據相關規定作出處理。

13.彭革,中共黨員,湖南省高速公路管理局湘潭管理處路政大隊昭山中隊副中隊長。昭山中隊沒有安排巡查的路政隊員檢查超限車輛,且轄區路段發生了違規超限車輛引發的重大道路交通事故。其作為當天路政中隊的值班領導,對此負有直接責任。建議給予其行政記過處分。

14.楊金花,湖南省高速公路管理局湘潭管理處路政大隊昭山中隊中隊長。昭山中隊沒有安排巡查的路政隊員檢查超限車輛,且轄區路段發生了違規超限行駛車輛引發的重大道路交通事故,對此負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

15.向偉,中共黨員,湖南省高速公路管理局長沙管理處紀檢組長。2012年底至2015年12月任省高速公路管理局湘潭管理處副處長兼路政大隊大隊長。對轄區路段超限運輸安全工作督導檢查不力,對超限車輛治理不力,轄區內發生了違規超限行駛車輛引發的重大道路交通事故。其作為分管路政、安全生產的領導,對此負有重要領導責任。建議給予其行政警告處分。

(三)建議給予行政處罰及其他問責處理的單位和人員。

1.柳州市偉安汽車運輸有限公司。安全生產的主體責任落實不到位,企業法定代表人未有效履行安全生產第一責任人責任, 在桂B36177牽引車未辦理《道路運輸證》情況下從事道路貨物運輸,安全教育培訓不到位,對事故發生負有責任。建議由柳州市交通綜合行政執法支隊依法吊銷其《道路運輸經營許可證》。

2.柳州長久物流有限公司。該公司對配貨車輛審核把關不嚴,給不具有《道路運輸證》的車輛配貨,違反了《道路貨物運輸及站場管理規定》第五十二條的規定,建議由柳州市交通綜合行政執法支隊依法給予其行政處罰。

3.柳州市晉銘運輸有限公司。該公司在對桂B36177牽引車資質情況不了解的情況下,調度員直接指派貨運司機王邧璟、楊健承運商品車,建議該公司加強企業管理。

4.柳州機車車輛廠(柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司)。受柳州市洪吉汽車銷售有限公司委托于2012年2月3日簽訂《柳州鐵路機車車輛工業貿易總公司銷售合同》,為柳州市洪吉汽車銷售有限公司生產三軸階梯框架式轎運車,約定為廠內用車,柳州機車車輛廠下屬掛車分廠生產了該車,在銷售合同中約定不提供合格證,并應柳州市洪吉汽車銷售有限公司要求在車架上打刻VIN識別碼。該企業以上行為涉嫌違反中華人民共和國產品質量法第十二條、第二十七條的規定,建議由柳州市質量技術監督局依法責令其停止該生產、銷售行為,并給予行政處罰。

5.柳州市道路運輸管理處。對道路運輸資格監管不到位,建議柳州市道路運輸管理處向柳州市交通運輸局作出書面檢查。

6.弋陽縣大邦機動車檢測中心有限公司、橫峰縣成順機動車檢測中心。在“贛E3651掛”半掛車未到現場上線檢測的情況下,出具了檢測合格報告,涉嫌出具虛假檢測報告。建議責成相關主管部門依法分別對其予以處理。

7.上饒市公安交警支隊車輛管理所。未嚴格執行公安部《機動車登記工作規范》規定的程序,在無實車的情況下,憑書證辦理了贛E3651掛車的注冊登記。建議責成上饒市公安交警支隊向江西省公安廳交通管理局作出書面檢查。

8.上饒市信州區公路運輸管理所。未嚴格執行《道路運輸管理工作規范》相關規定,所保存的贛E3651半掛車車輛檔案不完善,督促上饒市宏偉物流有限公司落實安全生產主體責任不力。建議責成上饒市信州區公路運輸管理所向上饒市公路運輸管理局作出書面檢查。

9.黃澤欽,汕頭市珠池機動車檢測站授權簽字人。在贛E3651半掛車沒有到場的情況下,2014年11月12日違規簽字出具機動車檢驗合格證明,負有直接責任。建議由廣東省有權機關依法撤銷其從業資格。

10.汕頭市珠池機動車檢測站。該站于2014年11月12日在事故車輛贛E3651半掛車沒有到場的情況下,違規出具機動車檢驗合格證明。建議由廣東省質監局依法撤銷汕頭市珠池機動車檢測站的“資質認定計量認證證書”和“機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證”。

11.建議汕頭市公安交警支隊向汕頭市公安局黨委作出深刻檢討。汕頭市公安交警支隊、市車管所對隊伍管理、業務管理存在的問題及薄弱環節進行整改,杜絕類似問題發生。

(四)其他處理意見。

1.關于湖南省高速公路交通警察局原高速公路管理支隊邵永大隊塘渡口中隊、柳州市交通警察支隊柳東大隊和柳州市交通警察支隊高速公路管理北環大隊在2014年1月19日至2014年10月23日期間分別查處了該車涉嫌超長、改型的違法行為。但沒有及時糾正其違法行為,導致贛E3651半掛車至事發時仍違法超限(超長、超寬和改型)運輸的問題。建議由湖南省公安廳、廣西壯族自治區公安廳分別對其有關責任人員調查處理。

2.在事故調查中發現廣西柳州機車車輛廠下屬的鐵路機車車輛工業貿易總公司非法生產銷售商品運輸專用掛車,江西省上饒市公安車管所違規為車輛辦理注冊登記手續,廣東汕頭、安徽安慶等地車輛檢測機構違規辦理車輛年審年檢,山東、陜西已停產的汽車生產廠家出賣車輛車架號碼謀利等非法行為。上述問題并非個案,建議由相關省人民政府組織專案調查處理,從源頭上杜絕非法車輛上路行駛。

五、事故防范和整改措施建議

此次事故暴露出超限和改裝的商品運輸車在生產制造、檢測檢驗、登記上戶、經營管理和安全監管等方面存在的系列問題,其問題的嚴重性和廣泛性應該引起各級人民政府和相關管理部門的高度重視。為吸取事故教訓,防止類似事故的發生,建議:

(一)道路運輸企業要認真落實安全生產主體責任。一是要認真落實企業安全生產主體責任,嚴格執行國家有關法律法規和規章標準,建立健全安全生產責任制和安全管理規章制度。二是要采購符合國家標準的合格運輸車輛,嚴格按照規定進行日常檢查和定期維護保養,始終保持營運車輛技術狀況良好,堅決杜絕“包而不管、掛而不管、以包代管、以掛代管”的情況。三是要加強駕駛員培訓、教育和管理工作,建立完善的安全培訓、考核制度和錄用、淘汰機制,著力提升從業人員的法制意識、安全意識和安全技能,嚴禁不具備相應資質、安全培訓不合格和安全記錄不良的人員駕駛車輛。

(二)要加大對商品運輸車輛的專項整治力度。公安、交通運輸、經信、工商、質監等部門要協調配合,加強聯合執法,形成聯動機制,加大對商品運輸車輛的執法力度。嚴查超長、超寬、超高等違法行為。同時建議相關部門進一步規范商品車運輸市場秩序。

(三)各有關部門要加強機動車安全技術檢驗和對車輛改裝拼裝行為的監管。質監部門要對機動車檢驗機構進行一次集中整治,嚴把資格許可關,切實加強證后監管;加強對獲得強制性產品認證車輛生產企業的監管,防止企業拼裝改裝汽車;加強對車輛技術檢測機構的監管,嚴肅查處未對實車檢測出具虛假檢測報告的行為。公安交管部門要通過網絡監管、巡回檢查、檔案復核等方式,嚴防機動車安全技術檢驗機構為檢驗不合格機動車出具檢驗合格報告,擅自減少檢驗項目、降低檢驗標準等出具虛假檢驗結果的違法問題。公安、經信、交通運輸、工商、質監等部門要建立機動車安全隱患排查的聯動機制,各司其職,以機動車生產企業、銷售企業、改裝企業、維修企業、車輛管理所、安全技術檢驗機構、報廢汽車回收拆解企業為重點,對機動車生產、銷售、改裝、檢驗、登記、維修、報廢等各個環節進行全面治理。

(四)高速公路管理部門要加大事故路段安全隱患的整改。湖南省高速公路管理局要對G60湖南段進行安全性評估,根據安全性評價報告的結果設計治理方案,開展綜合治理。一是加強高速公路治超管理。二是加強高速公路安全防護設施的安全隱患排查治理。進一步健全和完善安全隱患排查制度,明確相關部門安全隱患排查職責;加強對事故易發路段和橋梁隧道等重點路段的安全隱患排查治理,完善道路交通安全隱患清單。

(五)高速公路交警部門要認真履行職責。一是加大路面巡查力度,科學合理部署警力。對交通流量大的路段要保持高密度、高頻率巡邏,保證24小時有規定足額的警力上路執勤,及時發現和糾正交通違法行為。二是重點加大對高速公路入口的交通安全執法力度。將違法車輛阻截在路外,及時查處交通安全違法行為,確保高速公路交通安全秩序和通行安全。三是密切聯系高速公路管理部門,聯合開展高速公路交通安全隱患排查,共同維護高速公路交通安全。四是進一步規范執法行為,切實做到依法依規依程序處理交通違法行為,接受社會和群眾監督,嚴肅查處民警違法違紀問題。五是建立健全民警執勤執法規章制度,強化道路執勤執法檢查考核,將有關法律法規和規章落到實處。

(六)各級人民政府和有關部門要高度重視安全生產,認真解決影響安全發展的深層次問題。一是建議江西省上饒市人民政府全面清查相關政策性文件。對發展貨運市場的招商引資相關地方性政策與國家有關法律法規和規范性文件要求不符的,要進行修改完善,規范貨運車輛登記注冊、轉移及道路運輸資質辦理程序。同時全面開展貨運市場車輛的清理整頓,督促轄區內所有貨運企業對所屬貨運車輛(尤其是半掛車輛)逐一進行排查核實,對存在安全隱患的,督促整改到位;對明顯不符合機動車安全技術條件的,要立即取締并依法依規取消相關資質;對長期在外且拒不返回接受核查的車輛,貨運企業及相關職能部門不予辦理相關審驗手續。二是建議廣西壯族自治區柳州市加強對商品車運輸市場的監督管理。嚴厲打擊無道路運輸資質的車輛上路營運,嚴厲打擊非法生產、改裝車輛行為。三是湖南省株洲市和湘潭市人民政府要加強地方治超工作的組織領導,嚴肅查處車輛外廓尺寸超限、車輛超載、超員和疲勞駕駛的行為。