?㈠案例背景

　　2005年10月2日上午9時，某隧道DK221+362～DK221+366段上臺階左側頂發生坍塌，將已施工的支護結構完全破壞，最終形成一個長約10米，寬約6米的坍穴，坍穴高度無法觀測，坍塌體總量約100方，沒有發生人身傷。

　　10月3日，施工單位自行確定坍方處理方案：先堆填作業平臺，然后按照“打管棚—立拱噴漿—回填混凝土—二次襯砌”的原則處理。10月4日至24日期間，施工完成了堆填作業平臺、鋼拱架臨時加固、打套拱，安裝36根管棚（回填灌注混凝土）、掛鋼筋網、形成鋼拱架護拱噴射混凝土等作業。計劃于10月26日完成坍方段拱架架立、噴混凝土等支護工作，10月27日開始向鋼拱架背后的坍穴內灌注混凝土回填。

　　10月25日12：30分，作業工人開始進行噴射混凝土作業時。約15時15分，DK221+362～DK221+366段頂部突然發生大塊巖石滑落，滑落石塊最大塊粒徑超過2米，大部分粒徑在1米～1.5米左右。瞬間將該處已施做好的支護結構砸垮，五榀鋼拱架頂部被砸斷，拱架背后管徑為96mm、壁厚為6mm的管棚被砸斷5根、砸彎4根，鋼拱架和管棚嚴重扭曲。當時，附近有值班工長和安全員各1人，另有10名工人正在進行拱架噴護作業，坍塌造成1人死亡、1人受傷。

　　事故發生后，現場監理立即上報監理站，監理站依據法律、法規及時上報業主單位。

　　㈡判斷錯誤處及監理責任分析

　　1、本次安全質量事故雖然是施工單位擅自蠻干所致，但是現場監理工程師和總監還是有監管不到的責任。

　　2、現場監理工程師沒有及時向總監匯報隧道圍巖變化情況。

　　3、施工過程中步距超標，步距未能嚴格控制在規范范圍內。

　　4、施工現場技術管理薄弱，技術措施失當，沒有抓住主要矛盾，從而不能果斷采取更強有力的措施，扼止圍巖變形的發展。

　　5、圍巖量測數據未反映圍巖的真實變形情況，未起到指導施工的作用。

　　6、沒有按程序辦事，發現問題沒有及時向業主、設計、監理單位上報。

　　7、沒有把握好大原則，沒有把施工安全放在第一位，害怕采用拱架支護會侵入二襯斷面，患得患失，沒有正確處理好安全、質量、進度、效益的關系。

　　8、管理體系運轉不夠正常，各職能部門工作銜接不緊密，信息溝通不及時。

　　㈢事故處理

　　1、本次安全質量事故處理：由施工單位編制專項安全質量事故處理方案，并嚴格按照國家質量事故處理規定程序報審，經批準后組織實施，監理實施全過程監控，并做好事故處理記錄。

　　2、對相關責任人的處理：依據行業主管部門要求和該監理公司的規定，項目總監（未按規定上報事故的主要責任人）被撤職并罰款；對履職不到位的監理工程師予以清退并罰沒安全質量保證金。

　　㈣經驗教訓

　　本次事件，如果現場施工技術人員和管理人員對圍巖變化有正確的認識，重視程度夠，能夠抓住重點，不患得患失，把握安全第一的大原則，果斷采取更強有力的支護措施，能夠及時向相關單位報告從而拿出合理的處理措施，坍方是可以避免的。

　　1、加強各級管理人員的責任心，使施工管理體系有效運行。

　　2、隧道施工應認真研究隧道所處地的實際圍巖條件，不能拘泥于設計圖紙的地質描述，要有預見圍巖可能產生較大變形甚至發生坍塌的能力，要做好預防坍塌的措施，根據地質情況的變化調整施工參數。

　　3、要按程序辦事，要將圍巖變化的情況及時報業主、設計、監理單位。加強信息流通工作。

　　4、要加強技術人員和管理人員的業務學習，提高他們的業務水平和思想認識。

　　5、加強監控量測工作，在隧道圍巖自穩性較差的地段應增設量測斷面，量測數據應準確可靠，能起到指導施工的作用。

　　6、加強安全教育工作，讓參與工程施工的每個人都有安全第一的觀念，尤其是在處理突發事件時，要堅持這樣一種觀念。

　　7、此事反映出監理人員對安全法規不熟悉、理解不深、執行不力，臨機處置不當。缺少“如臨深淵、如履薄冰、如坐針氈”的危機感、緊迫感和責任感。

　　8、在監理檢查中掌子面與二襯安全距離超標等問題出現時，處理方法簡單，發出監理通知后整改措施不得力，手腕不硬，實際落實少，甚至存在向建設單位踢皮球的情況，認為只要監理把問題向業主報告了就盡到了責任，這是對國家、對企業、對自己極其不負責任的態度，這也是現場監理被行業主管部門責令清退的主要原因。

?