一、事故經過

　　2009年3月2日15時40分左右，某鋼鐵公司煉鐵廠燒結二車間值班長鐘某、組長張某和帶冷工劉某、上料工許某、王某共五人，去塊礦料倉下面調整皮帶。18時40分左右，皮帶調整結束，啟動設備運行時，發現料倉不下料，于是，許某、王某二人去地面塊礦料倉上，進行查看清理，料倉下料約2—3分鐘，之后就又斷料了，值班長鐘某就用電話與許某、王某聯系，均無人接聽，于是到上料倉進行查看，當走到料倉邊時約19：20分左右，聽到倉內有人隱約喊叫，隨斷定二人被料堆掩埋，就立即組織清料救人，同時撥打120電話，將二人救出后立即送往醫院搶救，終因傷勢過重，搶救無效死亡。

　　二、事故損失

　　此次事故造成各項經濟損失共計人民幣30余萬元。

　　三、事故原因

　　(一)直接原因

　　上料工許某、王某二人違反操作規程(二燒塊礦入帶冷烘烤崗位操作規程規定：捅料時，確保一人作業，一人監護;捅料人員不得站在料倉篦子上作業)，在料倉上處理積料時，造成塊礦料坍塌，導致二人死亡，是造成此次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、由于連續幾天的雨雪天氣，造成塊料粘接，下料不暢，加上礦料堆積過高，使工作崗位帶隱患作業。

　　2、該單位各級領導對員工安全教育不夠，檢查不到位，監護工作沒有起到有效作用。對違章行為不能有效制止，沒有對現場進行針對性的防范，專職安全員未經專門培訓，對崗位危險預知內容未指定相應的預防性措施，現場管理不到位。

　　四、防范措施

　　(一)進一步提高對安全生產重要性的認識，嚴要求，重管理，切實把安全工作做到位。

　　(二)切實加強現場作業管理，認真落實逐級安全檢查制度。通過檢查，及時消除不安全隱患，不斷提高作業人員應對突發事件的處置能力。

　　(三)加強員工的經常性安全教育，嚴格執行操作規程，認真做好作業過程中的安全確認和安全互保聯保工作，做到有效監護，堅決杜絕盲干蠻干和違章作業現象。

　　(四)認真檢查修訂完善安全操作規程，重點把需要監護操作的內容具體化，使員工明白如何監護、做到有章可循遵。