一、事故簡介
??? 2002年7月31日15時45分，在青海省格爾木市某給水管網改造工程管溝土方施工時，由于違章指揮，發生溝壁土方坍塌，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。直接經濟損失40余萬元。
??? 二、事故發生經過
??? 青海省格爾木市某給水管網改造工程，系市政建設工程。由該市自來水公司負責實施建設，青海某建筑公司得到該工程建設信息后，于2002年5月29日以“青眾信建安字[2002]116號便函”形式，委托非本單位員工賀××以該單位項目部經理身份前往市自來水公司聯系承攬該項工程。該項工程于2002年6月7日開標，青海某建筑公司未能中標。但是由于中標單位缺少墊資資金，市自來水公司與中標單位協商后，未報市招標辦同意，擅自將該工程部分工程改由青海某建筑公司承包建設，并通知賀××將此決定轉告該公司。
??? 2002年6月15日，市自來水公司與青海某建筑公司簽訂了該城市給水管網改造建設工程施工合同，2002年7月2日青海某建筑公司生產管理部將該工程轉包給無任何施工資質的非本公司人員賀××，雙方簽訂了“青海某建筑公司內部項目工程承包合同書”。
??? 賀××在組織施工中發現，已開挖的管溝中心線位置略向北偏置，不符合施工要求，需重新修整。2002年7月31日，工程承包人(無資質包工頭)臨時雇傭來格爾木市的流散人員8人承包該部分管溝清理修整工程。31日早8時，8人開始清理管溝并按照工程承包人的要求，將深已達1.9m的管溝南側底部向內掏挖0.6m，并在1.9m的基礎上深挖0.3m。約15時45分管溝清理修整基本完成，承擔清理修整工程的8人中，5人在管溝內休息，由于管溝南側壁底部已被掏空，加之施工段為三類土質(土質疏松)，管溝南側頂端堆積土較厚，造成管溝南側24m長的側壁坍塌，使坐在管溝內休息的5人被突然坍塌的土方埋在管溝內，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。
??? 三、事故原因分析
??? 1．技術方面
??? 管溝直壁開挖，無任何護壁支撐加固措施；管溝底南側土質疏松，溝壁土方已接近不穩定狀態，人為還將其底腳部幾十米掏空0.6m，并將土方堆在管溝頂邊緣，使其不穩定狀態加劇。管溝清理完成后人員未立即撤離，仍坐在管溝底危險區域休息，被塌方土體掩埋。是此次事故的技術原因。
??? 2．管理方面
??? 施工承包、指揮人員無施工安全管理基本知識，違章指揮，施工作業人員不懂施工安全與自我保護常識，冒險作業。工程承包人不懂施工安全基本知識，未制定安全技術措施，對管溝直壁開挖及溝底土質松疏未有任何支撐、加固措施。指揮工人挖空管溝壁底腳，不制止工人在溝頂邊緣堆土，冒險蠻干。該工程的監理單位未認真履行職責，未能及時發現和消除安全隱患，及時制止施工中的違章指揮與冒險作業，是此次事故的管理原因。
??? 四、事故結論與教訓
??? 這是一起工程管理中典型的承建單位非法轉包，以包代管，施工現場違章指揮，冒險蠻干，監理工作嚴重不到位的三級重大責任事故。責任主體為施工單位、監理單位、建設單位，主要責任人為該工程承包人。
??? 五、事故的預防對策
??? 施工承建單位，對本公司以任何形式承建的工程項目都必須委派具備相應施工管理資質的項目管理人員，建立健全安全與質量保證體系，嚴格勞動用工管理與上崗培訓制度，并認真落實到施工中的每一道工序，每一個環節。強化事故預控，杜絕違章指揮與冒險作業。
??? 監理單位應切實履行旁站監理責任，重視事故危險的預測與監督控制，及時糾正和制止施工中的冒險指揮與冒險作業。
??? 建設單位工程發包要依法進行，必須將工程切實發包給具備相應施工資質與能力的施工單位及其項目管理部，并進行有效監管。
??? 六、專家點評
??? 管溝土方開挖是一種傳統、簡單的施212212藝，且該案例的開挖深度僅有1.9m，若是施工遵循了最基本(常識性)施工安全規定：開挖中在溝壁兩側設水平擋土板，用撐桿頂緊；不要掏空溝壁底腳，不在溝壁頂邊較厚堆土，管溝修理完成后人員立即撤離，不在危險區域內休息，事故是可以避免的。
??? 造成此次事故，關鍵是施工單位和建設單位選擇了一個不懂工程施工與安全管理的工程承包人，違章指揮與冒險蠻干，且工程安全監理不到位。另外，在市場經濟下，建筑市場中存在的嚴重的不規范行為，在經濟利益的驅使下，非法轉包，同時又缺少有效的法律監督機制。