大連長興島原油庫區一期5號罐組“9.24”較大坍塌瞞報等三起事故調查處理結果
各區市縣、先導區安全生產委員會,市政府安委會各成員單位,各與政府簽狀企業:
??????? 2013年、2014年,我市相繼發生了大連長興島原油庫區一期5號罐組“9.24”較大坍塌瞞報事故、大連市甘井子區“11.15”較大道路交通事故和大連莊河市巴黎春田二期“4.6”較大起重傷害事故。2014年,市政府先后批復同意事故調查組提出的對該三起事故的調查處理意見,認定這三起事故均為責任事故。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)關于“事故查處結案后,要及時予以公告,接受社會監督”的要求,現將三起事故調查處理結果通報如下:
??????? 一、三起事故簡要情況
??????? (一)2013年9月24日,揚州凱瑞建設有限公司安裝分公司施工人員在長興島原油庫區一期5號罐組504號罐內施工作業過程中作業平臺坍塌,發生較大生產安全事故,造成4人死亡,1人受傷,直接經濟損失416.7萬元。
??????? 事故的直接原因是:
??????? 原油庫區一期工程5號罐組01TK-504號儲罐搭設的作業平臺在使用過程中曾受到向上的掛拽外力作用,導致三角架掛鉤從蝴蝶板(掛耳)中脫出后,虛插(搭)在蝴蝶板(掛耳)上呈臨近失穩狀態,當作業人員在平臺上拾散落的工裝背件作業時,產生的作用力使三角架掛鉤從蝴蝶板(掛耳)完全脫出,導致三角架支撐的兩跨平臺坍塌,是造成此起事故的直接原因。
??????? 事故的間接原因是:
??????? 1.揚州凱瑞建設有限公司,未依法履行安全生產主體責任,公司沒有制定安全生產管理規章制度;公司領導安全意識淡薄,重經濟效益,輕視安全生產,對分公司安全管理、檢查不到位;未按《儲罐施工方案》搭設懸掛作業平臺,作業平臺搭設完畢后,在向罐內罐外調運鋼板等物品時曾發生過向上掛拽作業平臺現象后,未對平臺進行認真檢查,使作業平臺呈臨近失穩狀態,存在安全隱患未被及時發現;現場負責人違章指揮,安排未進行安全生產教育培訓、未經考核合格的人員上崗作業,作業前未進行安全技術交底和班前交底;現場安全管理人員未對現場實施有效的安全檢查和監控,施工過程中,作業人員未掛安全帶。
??????? 2.中建安裝工程有限公司,對安全生產工作不重視,管理人員沒有對現場作業實施安全管控;雖然制定了《生產安全事故綜合應急預案》,但預案中沒有發生事故后如何報告的內容;未經業主同意,直接將503號、504號罐的施工任務分包給了凱瑞公司,且以包代管。
??????? 3.大連港口建設監理咨詢有限公司,未嚴格按照《建設工程質量管理條例》要求,向“5號罐組”項目派出專職安全監理人員,項目部監理人員沒有認真履行監理職責,對施工現場安全管理、監督檢查不到位。
??????? 4.大連長興島港口投資發展有限公司,對安全生產工作重視不夠,對承包商監督檢查不到位;對公司管理人員安全教育培訓不到位,致使公司管理人員不能認真執行國家有關安全生產法律法規。
??????? 5.大連長興島港口與口岸局,對投資發展公司原油庫區一期工程二標段施工項目檢查不到位,沒有及時跟蹤掌握《港口工程建設項目開工備案表》行政管理部門意見的落實情況。
??????? (二)2013年11月15日,大連順意汽車運輸有限公司遼B06293號紅巖牌重型自卸貨車(空載)沿虹雨路自東向西行駛至與逸林街交叉路口處時與沿虹雨路自西向東行駛,在虹雨路與逸林街交叉路口處左轉進入逸林街的遼B890B9號中順牌小型普通客車相撞,發生較大道路交通事故,導致遼B890B9號小型普通客車乘載的16人中的7人死亡,8人受傷,直接經濟損失332萬元。
??????? 事故的直接原因是:
??????? 1.駕駛人余興釗,目無法紀,違反《交通安全法》駕駛車輛超員行駛,在已發現對向直行大貨車的情況下,不顧全車乘客安全魯莽駕車冒頂黃燈進入路口,未避讓直行大貨車強行轉彎。
??????? 2.駕駛人張吉東,違反重型自卸貨車禁行標志、不在規定車道內超速行駛,發現危險時采取措施不當冒頂黃燈進入路口。
??????? 事故的間接原因是:
??????? 1.大連順意汽車運輸有限公司,安全生產管理規章制度不健全,企業安全生產主體責任不落實,共有登記注冊車輛393輛中、重型載貨汽車,全部為個人出資購買掛靠在其名下經營車輛。公司法定代表人戚磊,對公司日常安全管理混亂,管理人員不了解《國務院關于加強道路交通安全工作的意見》和省、市兩級政府職能部門關于重點車輛管理的相關要求,沒有對掛靠車輛及駕駛人員實施有效的安全教育和管理,駕駛人員違法行為頻繁發生,安全管理流于形式,今年以來掛靠車輛駕駛員張吉東有7起交通違法,公司沒有按照相關規定將其列為重點人員進行教育管理,日常的安全學習也流于形式,對駕駛員張吉東的安全教育試卷和學習記錄均由他人代答、代簽。
??????? 2.大連市旅順口區交通主管部門,行業監管責任落實不到位,貫徹落實上級安全生產要求存在以會議落實會議,以文件落實文件的問題;2005年在為順意公司辦理《道路運輸經營許可證》時沒有跟蹤其承諾在6個月內購置車輛的承諾,為其頒發了正式《道路運輸經營許可證》,使其登記注冊的393輛中、重型載貨汽車,全部為個人出資購買掛靠在其名下經營的問題沒被及時發現和制止;對轄區內道路運輸企業監管不到位,沒有按照相關規定對轄區內的重點車輛實施有效管理,使監管工作流于形式。
??????? 3.旅順口區交通警察大隊,落實《全市重點單位機動車輛加強道路交通安全責任認證辦法》和《大連市道路交通安全監管和防范工作辦法》不到位,對轄區內的重點單位、重點車輛和駕駛人員的管理、安全教育、監督檢查不到位,致使“順意公司”車輛管理混亂,駕駛人員違章駕駛等問題沒有得到有效解決,埋下安全隱患。
??????? 4.甘井子交通警察大隊,對轄區內夜間道路交通秩序管控不到位,對遼B06293號重型自卸貨車超速行駛、遼B890B9號小型普通客車超員的行為未能發現并查處。
??????? 5.大連市甘井子區人民政府,在機場新區路網建設過程中,因2號環路(張前路至12號路路段)未能完成動遷,在原設計方案無法實施的情況下,未經規劃部門審批,變更設計超越規劃紅線建設。變更后該路段設計寬度為22米,未按變更設計寬度建設,最窄處僅有10米,也未設置交通標志引導,存在安全隱患,對轄區道路交通隱患排查不徹底。
??????? (三)2014年4月6日,莊河市巴黎春田二期35#樓前塔吊頂升作業過程中倒塌,發生較大生產安全事故,造成2人當場死亡,1人送醫院搶救無效死亡,2人受傷,直接經濟損失365萬元。
??????? 事故的直接原因是:塔吊頂升作業過程中,在爬升架未安裝就位的情況下,施工人員違反操作規程,將回轉支座與標準節的連接螺栓卸掉和旋松(其中起重臂一側兩個角的4個螺栓已經卸掉,平衡臂一側2個角的每個角都有1個螺栓的螺帽已經卸掉,另1個螺栓的螺帽已經旋松),由于在塔吊回轉支座與標準節螺栓沒有可靠連接并緊固的情況下,頂升作業人員違章指揮,塔吊司機違反操作規程,進行起吊和變幅操作,使原已配平的塔吊失去平衡,造成塔吊瞬間傾覆。
??????? 事故的間接原因是:
??????? 1.大連永興建筑機械安裝工程有限公司,違法經營,出借起重設備安裝資質;不重視安全生產工作,沒有認真落實企業安全生產主體責任,公司安全生產管理制度不健全。未制定安全生產教育培訓、安全生產檢查和安全生產情況報告、崗位標準化操作、生產安全事故隱患排查治理等制度。對下屬莊河片安全管理、監督檢查不到位,公司負責安全生產工作的領導從未到莊河片檢查過安全生產工作。莊河片負責人對塔吊安拆組織、管理、監督檢查不到位。
??????? 2.大連實達建工集團有限公司,對安全生產工作不重視,安全管理混亂,沒有認真落實企業安全生產主體責任,公司安全生產管理制度不健全,未制定安全生產教育培訓,安全生產檢查和安全生產情況報告,安全生產考核和獎懲等制度;對施工現場安全管理、監督檢查不到位,巴黎春田二期施工項目共安裝了8臺塔吊,“4.6”事故前只按規定檢測檢驗合格了2臺塔吊,只對35#樓塔吊未按規定檢測檢驗合格投入使用下達了《建筑工程安全隱患整改通知書》要求立即停止使用,但未采取有效措施加以制止;項目部對施工現場安全管理、職工安全教育培訓不到位,塔吊操作人員違章作業,塔吊頂升作業時沒有指定專職安全生產管理人員到現場進行監督,沒有按規定審查頂升人員操作資質,致使無操作資質人員進行塔吊頂升作業。
??????? 3.大連方圓建設監理有限公司,不重視安全生產工作,項目部監理人員未履行監理職責,沒有認真落實企業安全生產主體責任,安全生產管理制度不健全,未制定安全生產檢查、安全生產情況報告、危險作業管理等制度;對巴黎春田二期項目安全管理、監督檢查不到位,工程開工后公司總經理和分管安全工作的副經理從未到該項目部檢查過安全生產工作;項目監理人員未履行監理職責,巴黎春田二期施工項目有多臺塔吊未按規定檢測檢驗合格投入使用,項目部只對35#樓塔吊未按規定檢測檢驗合格投入使用的問題下達了《監理工程師通知書》和《工程暫停令》要求檢測合格使用,但長達1個多月時間也未采取有效措施加以制止;事故當天項目值班人員,未到施工現場進行監督檢查,對塔吊頂升作業未辦理審查備案手續、未取得建筑施工起重機械拆裝資格證的人員從事塔吊頂升作業、頂升作業人員違章指揮、違章操作的行為未及時發現和制止。
??????? 4.莊河市建筑安全監督管理站,作為轄區建設行業的安全生產工作主管部門,組織轄區開展事故隱患排查整治工作不力,落實事故隱患大排查大治理行動“回頭看”工作不到位,雖然制定下發了開展事故隱患排查整治工作方案和事故隱患大排查大治理行動“回頭看”工作方案,但沒有嚴格按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的原則,開展事故隱患排查整治工作;對下屬科室履行職責情況和開展事故隱患排查整治工作指導、監督檢查不到位;負責外業監管的科室將工作重點放在對春節后復工項目的檢查,而忽視了對新開工項目的監管,在長達1個多月的時間里沒有對巴黎春田二期施工項目實施監督檢查。