?2014年5月19日上午10時10分，慈利縣鄧家凸白礬石礦發生一起坍塌事故，造成4人死亡，直接經濟損失490萬元。
??? 事故發生后，市委市政府高度重視，楊光榮書記、許顯輝市長立即作出重要批示，要求有關部門立即派員趕赴現場，協助慈利縣做好事故處理工作，全力搶救被埋人員，查清事故原因，扎實做好善后工作。按照主要領導指示，市委常委、紀委書記劉越高，市人民政府副市長劉樺等領導第一時間趕赴事故現場，指揮事故搶險救援工作。國家安監總局、省安監局、省國土資源廳等相關領導到現場指導救援。
??? 根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定,5月26日張家界市人民政府成立了慈利縣鄧家凸白礬石礦“5·19”坍塌事故調查組（張政辦函﹝2014﹞64號）,由市人民政府副秘書長、市安監局局長邢川任組長，市安監局副局長張家武、慈利縣人民政府副縣長龔小進任副組長，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會、市國土資源局、慈利縣人民政府為調查組成員單位。同時，邀請市人民檢察院派員參加調查。調查組聘請了3名采礦高級工程師、安全工程師組成專家組參加事故調查。

??? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、查閱資料、搜集證據、詢問調查和綜合分析，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、事故概述

1、事故發生單位：慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦

2、事故發生時間：2014年5月19日上午10點10分

3、事故發生地點：慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦一采場+200.5米生產運輸平臺

4、事故類別：坍塌

5、事故傷亡情況：死亡4人

6、經濟損失：直接經濟損失490萬元

??? 二、事故單位基本情況

(一)企業概況

（1）慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦位于慈利縣金坪鄉龍溪村，距慈利縣城直距22公里,交通以公路運輸為主，有鄉村公路與省道S304連接，距枝柳鐵路慈利站22公里，交通便利。

（2）該礦始建于1996年，2003年4月，初始登記取得采礦權，開采方式：露天；企業性質：個人獨資；法定代表人：張清中。2003年7月8日張清中將其所有的鄧家凸白礬石礦場以五萬捌仟元的價格轉讓給張博、李建成、徐年喜三人。2005年4月辦理過戶手續，但當時慈利縣國土部門沒有批準。后因張博、李建成、徐年喜三人因為經營不善，轉讓給吳友桂、毛兵等人，2008年吳友桂、毛兵等人將鄧家凸白礬石礦場轉讓給汪本元。

（二）礦山安全管理情況

（1）礦山擬定過成立安全生產領導小組，法定代表人張清中任組長，負責二采場全面工作；副組長汪本元負責一采場全面工作；但一采場安全管理混亂，安全工作由汪本元負責，但汪本元大部分時間不在采礦場，沒有履行專職安全員職責，現場安全無人管，從業人員安全意識差，危險識別能力差;汪本元無視監管部門的指令，私自打開已封閉的越界井口，組織非法生產，礦山也未與張家界市礦山救護隊簽訂救護協議。

（2）該礦2011年9月30日取得慈利縣工商行政管理局頒發的營業執照，證號為430821000010030(1-1)D;該礦2013年3月15日取得張家界市國土資源管理局頒發的采礦許可證，證號為C4308002009056120014575;2013年1月16日取得由湖南省安監局委托張家界市安監局頒發的安全生產許可證，編號為（湘）FM安許證字〔2013〕0207Y1號;礦長張清中于2003年1月15日取得由張家界市安監局頒發的礦長資格證，資格證號為張1108;汪本元持有安全員資格證，證號11043040810403，無礦長資格證；2008年1月，實際投資控股人：一采場汪本元、二采場張正軍（法定代表人張清中之子），完成了一個《采礦許可證》下兩個獨立生產系統《安全生產許可證》的初始登記。2010年1月、2013年1月，《安全生產許可證》又分別辦理了延續登記；該礦兩個采場分別于2013年9月（一采場）2012年8月（二采場），取得由張家界市誠泰安全生產咨詢服務有限公司頒發的三級安全生產標準化證書。

（3）2012年9月，經湖南省煤業集團白沙工程設計有限公司評審，該礦達到三級安全生產標準化企業，但經過調查，評審公司的評審結論與該礦的實際情況不符，引用的是小型露天采石場安全生產標準化的評審標準，而不是露天礦山安全生產標準化評審標準。

（4）2013年7月，慈利縣安全生產監督管理局對該礦山實行了停產整頓。停產整頓期間，企業委托湖南省建筑材料研究設計院有限公司，完成了《慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦地下開采整合整改方案設計》。張家界市安監局組織中冶長天國際工程有限責任公司的專家，在慈利縣對其《整改方案設計安全專篇》進行了評審。2013年10月25日，張家界市安監局對其整改方案進行了批復（張安監〔2013〕69號）。

（5）依據張安監〔2013〕69號批復，該整合礦山系改建礦山，企業應依據設計批復進行基建。事故發生后，事故調查組現場勘察、詢問，查證：該企業既沒有按照統一規劃、統一生產、統一安全、統一價格、統一銷售“五統一”的要求實現整改，也沒有按照整改設計批復進行基建，基建工程進度為零。

(三)事故采場生產現狀

發生事故的一采場，經過多年開采已形成走向長130米，寬為5至10米（礦體厚度），最大采高為85米的“天坑”。其“天坑”的形成是由于企業只掏采礦體，未剝離圍巖（傾角一般80°以上，局部倒轉），致使采場邊坡角達80°以上，局部倒轉。開采深度由+310米至+205米，根據2014年5月慈利縣國土資源管理局測繪隊測定，實際開采最低標高為200.5米，現為超深開采。按照《慈利縣2013----2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》（慈政辦發〔2013〕9號），該礦應該停產整改，從事基建工作，但實際并沒有從事基建，而是借基建之名從事非法生產。

??? （四）相關部門及其政府履職履責情況

??? （1）慈利縣經信局

作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一，在依法整頓關閉工作中，該局的電力執法大隊作為電力行政執法的機關，對納入停產整頓的礦山沒有及時通知電力部門落實停供電措施，消極對待金屬非金屬礦山整頓關閉工作，沒有履行職責。

（2）國土資源管理部門

2013年1月31日，張家界市國土資源局組織專家對慈利縣金坪鄉龍溪方解石礦資源開發利用方案進行評審，專家對該礦適宜地下開采的方式予以確認，國土資源開發利用方案中的開采方式為地下開采，而2013年3月15日許可的開采方式仍為露天開采。

慈利縣國土資源局，作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一，在整頓工作中，雖下達了責成一采場封閉越界井口、停止非法違法的行為的通知，但是在采礦許可沒有進行變更確認的情況下，向縣安委辦出示企業已整改到位，并函告公安部門可以提供火工品的意見。

慈利縣國土資源管理局龍潭河國土資源管理所，在日常巡查中，對慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦擅自啟封，超深越界，非法組織生產的行為沒有及時進行有效監管執法。

（3）安全生產監督管理部門

慈利縣安全生產監督管理局，作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一，在整頓工作中，引導和鼓勵方解石礦山結合礦山實際需要進行開采方式變更的整改設計，在基建礦山的執法監管上，對企業不按照設計批復組織基建的行為，監管不力，執法不嚴，鄉安監站對企業的非法生產行為執法不力。

（4）慈利縣金坪鄉人民政府

在履行屬地監管的職責中，充分發揮當地政府主導作用，雖然在日常檢查巡查中履行了相關職責，做了大量工作。但是，與各職能部門協調不夠到位，沒有建立有效的聯動機制，對該礦山非法生產的行為制止乏力。

（5）慈利縣人民政府

2013年12月，慈利縣被列入國家安監總局50個非煤礦山攻堅克難重點縣,在打非治違和整頓關閉中，對企業違法違規組織生產的行為，監管執法不到位，導致事故時有發生，2014年2月28日慈利縣象市鎮石灰廠發生一起一般事故，死亡一人；該起較大事故，導致4人死亡，安全生產形勢嚴峻。

??? 三、事故發生經過及搶險救援情況

??? （一）事故發生經過

??? 5月19日7時30分，該礦現場管理人員楊建國（汪本元岳父）帶領張志明（鉆工）、宋仁初（鉆工）、楊平（挖掘機司機）、于先用（三輪車司機）、楊明權（行車司機）從1號平硐進入到露天采場+218.1米行車轉運平臺，楊建國在+218.1米行車轉運平臺交代完工作后離開現場，楊明權進行行車運行前的檢查、準備工作。其他4人下至+200.5米生產平臺采礦作業。10時10分左右，楊明權聽到一聲巨響后，立即朝4人作業區域望去，只見灰塵塵霧滿坑，稍后看清作業區域堆積大量垮落的巖石，隨即向4人喊話，見無人回答，楊明權迅速拿出攜帶的手機報告本采場老板汪本元，然后又沿鋼筋梯子下至+200.5米生產平臺，邊走邊喊4人名字，往前走了約50米至垮落區，多次喊話，始終無人應答，然后走出井口。汪本元接報后，立即向鄉政府、縣安監局、“120”、“119”報告了相關情況。

??? （二）事故救援情況

5月19日10:34，接到事故報告的慈利縣委、縣政府領導及金坪鄉、縣國土資源、安監、公安、衛生、電力、消防等部門及市委、市政府，市安監局、市國土資源局、市公安局的領導及相關人員接報后先后到達現場參與組織、指導救援工作。次日，國家安監總局一司、省安監局、省國土資源廳的領導及相關人員也先后趕赴現場，對救援工作進行指導。

??? （1）救援部署情況

事故發生當天，慈利縣政府成立了以縣長為組長的事故救援及處置領導小組，下設綜合組、救援組、安全保衛組、善后處理組、維穩組、事故初查組等6個工作組。19日下午3：00，市人民政府副市長劉樺在金坪鄉政府會議室主持召開緊急會議，就組織救援及事故處理進行研究和部署，在確保救援人員安全的前提下，要求做到全力搶救和科學施救，同時，防止次生災害發生。

（2）救援開展情況

事故發生后，慈利消防中隊官兵、張家界市礦山救護隊隊員派遣人員先后進入垮落區，偵查事故現場。

19日15:00，初步確定被埋人員位置。16:10，金坪鄉政府組織全鄉13家方解石企業礦長、安全管理人員商議救援方法與現場施救人員組織，經推薦并得到縣應急處置小組同意，第一批救援人員在吳杰的帶領下進到垮落區域，觀察邊坡冒落危險及確定挖掘工作部署，由于坍塌的巖體體積大，救援人員一致認為，必須先放炮進行二次破碎，否則挖掘機無法實施作業。針對此情況，副市長劉樺立即聯系市消防支隊，并指示市消防支隊迅速安排人員攜帶生命探測儀抵礦山實施探測。21:00攜帶生命探測儀的消防人員進入現場，經探測，確認垮落的巖石堆下無生命體征，處置領導小組在金坪鄉政府，成立了以吳杰為隊長，有風鉆工、挖掘機司機、安全員等7人參與的現場施救隊伍。

20日下午15:20左右，施救隊員發現于先用坐在其駕駛的機動三輪車上已死亡，隨后，將于先用抬出、運走。在挖掘工作進行的同時，負責打眼的2人已打好18個炮眼，待其他施救人員撤離現場后，2位負責打眼放炮人員，開始裝藥，16:45左右，大約在裝完第10個炮眼時，垮落區頂部掉下黃色和黃白色小松石，裝藥作業人員立即放下手中已插入雷管的炸藥，迅速撤退，其中裝藥的田洪炎因逃離垮落區稍慢點，被二次坍塌的3000多方落石飛濺礦石打傷，現場挖掘工作被迫暫時停止。

21日上午，湖南省安全生產監督管理局副局長朱崇洲等領導深入現場，指導救援工作，當晚，救援組按照朱崇洲副局長“對被埋人員要采取不拋棄、不放棄的原則，迅速制定科學的施救方案”的要求，在救援專家組的指導下，召集有關人員針對邊坡持續坍塌現狀，制定第二套救援方案。

22日，按照第二套救援方案，施救人員、大型吊車作業人員進入垮落區上方地表坑沿，施救人員進入吊車懸掛在吊臂上的吊籃，自上而下對邊坡危巖體進行排險，但因連續降雨，加之采坑邊坡的不規則、采坑垮落區上部掏采留下的頂柱等，高達80多米的邊坡，使吊籃無法下放，致使邊坡全面排險無法落實。

30日，慈利縣政府再次請來專家，制定救援方案，但因20日炮工避讓二次坍塌慌亂中留落在第一次坍塌巖體上已裝雷管的爆炸物無法清除，方案無法確定。在此基礎上，救援專家與事故中被埋人員家屬見了面，說明了救援工作的艱難與危險，得到了家屬的理解，同意放棄，至此，救援工作宣布終止。

??? （三）事故善后處理情況

事故發生后，經多方協調，4位遇難人員家屬均按照國家補償標準簽定補償協議，情緒穩定。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

1、該礦山長期進行“天坑式”露天開采，沒有剝離圍巖，形成臺階，坡角80°以上，局部倒轉，巖體抗剪能力不能承受自身重力情況下發生垮塌。

2、企業負責人汪本元以組織基建為名，從事非法生產；違規指揮作業人員違章作業。

（二）間接原因

1、慈利縣鄧家凸白礬石礦安全管理混亂，礦山沒有按照批復的整改設計方案組織基建；未按照《安全生產法》等法律法規的規定落實企業主體責任，主要負責人長期缺位，未配備專職安全管理人員，未開展經常性的安全檢查，現場安全管理嚴重失控；兼職安全管理人員無證上崗，不具備與所從事的生產活動相應的安全生產知識和管理能力，無法履行安全員的職責，企業安全生產主體責任長期未落實。

2、慈利縣經信局電力執法大隊對納入停產整頓的方解石礦山，沒有認真履行《慈利縣2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》中明確的工作職責，沒有責成電力部門對慈利縣金坪鄉鄧家凸白礬石礦一采場落實停電措施，監管責任落實不到位。

??? 3、慈利縣國土資源局沒有按照開發利用方案嚴格許可；在落實《慈利縣2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》工作中，落實不力，在對企業超深越界，組織非法生產的行為，監管不力，執法不到位，雖然日常巡查工作中下達了整改通知書，但監督企業落實不力。

4、慈利縣安全生產監督管理局在落實《慈利縣2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》工作中，落實不力，執法不嚴，監管方解石礦山企業按照設計批復組織基建的工作不到位。

5、慈利縣金坪鄉人民政府，在落實《慈利縣2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》工作中，與各職能部門協調不到位，沒有建立有效的聯動機制，對該礦山非法生產的行為打擊制止乏力。

6、慈利縣人民政府在落實《張家界市2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》（張政辦發﹝2013﹞5號）中，組織聯動工作不到位，督促監管部門間協調配合不到位，致使企業沒有停產并得到有效整改。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起非法生產引起的較大責任事故。

??? 五、事故責任認定及處理建議

（一）建議移交司法機關依法處理的人員

1、汪本元，男，39歲,慈利縣鄧家凸白礬石礦一采場實際投資人，沒有履行安全生產主要負責人職責，安全生產意識淡薄，且不服從監管部門的監管，對事故的發生負有直接監管責任，其行為違反了《金屬與非金屬礦山安全規程》（GB16423-2006）第4.1條和第4.2條、4.3條、4.4條，涉嫌觸犯《刑法》第134條，建議移送司法機關，依法追究其刑事責任。

2、張清中，男，64歲，慈利縣鄧家凸白礬石礦的法定代表人，沒有履行安全生產主要負責人職責，對事故的發生負有主要領導責任，其行為違反了《金屬與非金屬礦山安全規程》（GB16423-2006）第4.1條和第4.2條、4.3條、4.4條，涉嫌觸犯《刑法》第134條，建議移送司法機關，依法追究其刑事責任。

??? 3、在此次較大坍塌安全生產責任事故中，涉嫌嚴重失職、瀆職的職能部門工作人員，建議由司法機關調查處理。

??? (二)建議給予政紀處理的人員

??? 1、朱永成：中共黨員，慈利縣國土資源局金坪鄉國土員,在“5·19”事故中負有監管責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項規定，建議給予行政記過處分。

2、張承統：中共黨員，金坪鄉人民政府安監站站長,在“5·19”事故中負有監管責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項規定，建議給予行政記過處分。

3、黎權：中共黨員，慈利縣國土資源局礦產開發股（勘查儲量股）股長,在“5·19”事故中負有監管責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項，建議給予行政記過處分。

4、陳庭銑：中共黨員，慈利縣安監局一股股長（從事非煤礦山安全監管工作）,2013年4月任慈利縣安監局一股股長，在“5·19”事故中負有監管責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項、第14條、第15條，建議給予行政警告處分。

5、黎非林：中共黨員，慈利縣電力行政執法大隊大隊長,在“5·19”事故中負有重要領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項，建議對其行政記過處理。

??? 6、張建新：中共黨員，慈利縣安監局黨組成員,協助滕雙初主管非煤礦山工作，實際主抓非煤礦山安全監管工作，在“5·19”事故中負有重要領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項，建議給予行政記過處分。

7、滕雙初：中共黨員，慈利縣安監局副局長,分管非煤礦山監管工作,在“5·19”事故中負有重要領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項、第14條、第15條，建議給予行政警告處分。

??? 8、孫元貴：中共黨員，慈利縣國土資源局副局長,分管財務、礦產資源開發、地質災害、地質環境管理等工作,在“5·19”事故中負有重要領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第20條第一項、第14條、第15條，建議給予行政警告處分。

??? （三）建議給予行政處罰的單位

1、建議責成慈利縣人民政府對慈利縣鄧家凸白礬石礦依法予以關閉；相關部門依據職責，吊銷其“采礦許可證”，“安全生產許可證”，“工商營業執照”。

2、建議責成慈利縣人民政府向張家界市人民政府做出深刻檢討；建議責成慈利縣安全生產監督管理局、慈利縣經信局、慈利縣國土資源局、慈利縣金坪鄉人民政府以上四個部門單位向慈利縣人民政府做出深刻檢討。

3、同時建議，由市安全生產監督管理部門對安全生產技術服務機構出具不合格的標準化評審報告的行為進行調查處理；對本次事故背后涉嫌的腐敗問題，建議由市紀委、監察機關及檢察機關，繼續調查，依法處理。

??? 六、事故防范和整改措施建議

1、企業要按照國家總局關于非煤礦山攻堅克難規模化、標準化、機械化、信息化、科學化礦山創建工作要求，嚴格落實企業主體責任；企業主要負責人要認真履行安全生產工作職責，嚴格按照國家有關安全生產方面的法律、法規、規程、標準和設計方案組織生產，礦山開采要素要符合規程及設計要求，要嚴厲禁止只采不剝、亂采濫挖等一切違規開采行為，在未達到設計要求前，停止一切生產活動；加強安全管理，配備經安全生產監督管理部門培訓考核合格的專職安全生產管理人員，經常檢查本單位的不安全隱患，及時整改消除；強化教育培訓工作，切實提高從業人員的安全生產意識、安全技術素質和自防自救能力。

2、慈利縣經信局(電力執法大隊)，要認真落實《慈利縣2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓工作實施方案》的通知（張政辦法﹙2013﹞5號）及《湖南省違反礦產資源管理規定責任追究辦法》（湖南省人民政府令第232號）文件精神，建立聯動執法機制，確保縣政府在2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓工作中及打非治違等活動中停供電措施能得到有效落實。

3、國土部門，認真貫徹落實《安全生產法》及相關法律，法規，嚴格審查行政許可的各項條件，不得失之于寬，失之于軟，放松對安全生產的源頭把關；加大對超深越界的執法力度，嚴厲打擊非法采盜礦的行為。

??? 4、安監部門，認真貫徹落實《安全生產法》及相關法律，法規，嚴格審查行政許可的各項條件，不得失之于寬，失之于軟，放松對安全生產的源頭把關；加大安全生產監管執法力度，加強對企業的安全監管執法，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，認真落實計劃執法和隱患自查自改自報制度，加強安全生產管理，履行好攻堅克難牽頭單位的職責；全面開展安全大檢查，嚴格執法。

5、慈利縣人民政府要深刻吸取本次事故的慘痛教訓，按照“四不放過”的原則，扎實開展警示教育，動員全縣上下做好非煤礦山的攻堅克難，采取切實有效措施，杜絕類似事故的再次發生；按照《慈利縣2013----2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》要求，加大相關部門履行監管職責的督查檢查，加強聯合執法，強力推進整治工作；堅決落實“四個一律”工作措施，特別是對不符合整治要求的一律納入關閉名單，及時、認真研究攻堅克難過程中出現的問題，進一步建立和完善部門責任體系和聯動機制；強力推行購買工傷保險和安全生產責任險，大力強化社會風險防范體系建設。

6、加強企業安全管理機構和技術指導服務能力建設，所有企業必須與采礦專業技術人員或者技術中介機構簽訂技術服務協議，確保科學辦礦，科學管礦；安全生產技術服務機構要依法依規開展工作，杜絕在安全生產評價評審工作中，出具不合格評價評審報告，管理部門要嚴格監管審查，發現有違規現象要嚴肅查處。