山西一起因違章作業造成人身死亡事故的分析

1 事故經過

2004-03-14上午，山西某供電分公司110 kV變電站站長康某安排1名主值在主控室值班，另外2人和自己一道進行室內外衛生清掃工作。中午時分，清掃工作將近結束，1名值班員在1號主變滲油池做清掃工作，康某與另外1名值班員在35 kV設備區做清掃工作。約12:50，與康某一道做清掃工作的值班員返回值班室抄表。12:55，在1號主變底部做清掃工作的值班員聽到111開關方向有很大的放電聲，便向111開關方向跑去，發現111開關下方起火，隨即呼叫主控室的主值出來滅火。主值手提干式滅火器，跑到111開關間隔后，發現康某趴在地上，身上衣服已著火。主值迅速滅火，并火速將康某送至就近醫院，經搶救無效死亡。

2 事故原因

經調查，111開關B相三叉口下法蘭和開關支架處有明顯的放電痕跡，橢圓堵板有輕微油污痕跡。康某左耳、右手、胸部、右腿等處有明顯燒傷放電痕跡。

根據調查分析，初步認為事故原因是：康某在事故前發現111開關B相三叉口處有油污，便從111開關機構箱平臺跨到111開關架構上，并穿越C相開關到B相開關處，抬起身體準備擦拭三叉口下部橢圓堵板處油污時發生觸電。

3 事故過程中違章現象的具體分析

(1) 違反了在高壓設備上工作必須遵守的規定

該事故責任人康某無視《安規》規定，在沒采取任何防護措施的情況下，擅自上了110 kV帶電設備，釀成慘禍。

(2) 工作負責人沒有認真履行其安全職責

作為工作負責人的康某不但沒有督促工作人員遵守規程，反而帶頭違反規程，擅自去帶電設備上工作，結果造成人身死亡事故。

(3) 沒有認真執行工作監護制度

在該事故中，作為該站站長也是本次工作負責人的康某，在一同工作的值班員離開后，單獨留在高壓設備區內，同時還有1人在1號主變下工作，不僅他本人失去監護，而且另一人同樣失去監護，屬于集體違章。可見違章，尤其是習慣性違章在基層工作班組的普遍性。

(4) 其他成員未認真履行其安全職責

在實際工作中，其他參與工作的值班員也沒有意識到他人的違章和自己的違章。(1號主變下的值班員也是單人工作，先回值班室的值班員，也未意識到自己離開工作現場，而工作并未終止。)

(5) 值班人員對電氣設備不夠熟悉

該事故的責任人康某，雖然是一個受過專業教育，有15年工齡，先后擔任副職、主值、副站長、站長，竟然還會爬上帶電設備，可見，值班員對本站內設備的運行情況并不熟悉，安全意識、自我保護意識太差，一起典型的違章作業就此產生。

4 暴露出的主要問題

(1) 康某違章作業是造成該事故的主要原因。康某作為基層管理者和運行人員，雖然工作熱情很高，但安全意識淡薄，違反有關安全規定，擅自超越工作范圍，導致事故的發生。

(2) 安全培訓教育不力是導致該次事故的一個原因。該事故反映出安全學習、安全培訓做得不夠，雖然在1998年與2000年在該省發生過2起同類事故，但是沒有引以為戒，同時也反映了日常的培訓工作與實際脫節，沒有起到應有的作用。

(3) 未嚴格執行監護制度是導致本次事故發生的又一原因。該事故暴露出工作期間多次出現無人監護的情況，說明該變電站遵章守紀的執行力度差，習慣性違章現象嚴重，反違章工作抓得不嚴不細。

(4) 該事故也反映出變電運行人員自以為對站內狀況熟悉，忽視安全，擅自在站內單人從事工作的現象普遍存在。近年來發生的3起類似人身觸電傷亡事故暴露出部分班組長和管理人員安全意識淡薄，執行規章制度是“嚴以待人，寬以待己”。作為基層管理者，本應帶頭遵章守紀，事實恰恰相反，他們的安全意識差，執行有關《安規》隨意性大，最終成為違章的犧牲品。

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