關于氮肥廠混合氣嚴重泄漏中毒事故

1994年2月17日，湖南岳陽氮肥廠甲胺分廠發生泄漏事故，死亡3人，中毒4人，直接經濟損失約157萬元，停產1個月。

事故經過：

2月13日，湖南岳陽市氮肥廠甲胺分廠合成崗位低溫換熱

器因內漏導致轉化率低而停車安排檢修。2月15日堵內漏并拆換了法蘭密封墊，20時檢修完畢，作了水壓試驗未發現泄漏，便開車升溫。2月16日中班轉入正常運行。2月17日3時10分，換熱器的封頭法蘭新更換的金屬纏繞墊突然被容器內介質沖壞，大量液氨、甲醇混合氣從泄漏點向外噴出、擴散，形成東西長約200m，南北長約100m的混合氣覆蓋區?，F場作業人員中有7人中毒，其中，3人因中毒嚴重死亡，4人送醫院搶救脫離危險。事故發生后，全廠干部職工聞訊及時趕赴事故現場，消除引爆條件，切斷泄漏氣源，用5臺消防水車強制稀釋有毒氣體，到5時30分，事故現場已被控制。

事故分析：

造成這起事故的直接原因，是未按圖樣要求更換法蘭密封墊。低溫換熱器封頭法蘭密封墊圖樣要求為金屬包石棉墊，2月15日檢修更換的是金屬纏繞墊，當設備工作壓力升高后，金屬纏繞墊靠北方向薄弱點被內壓沖壞，內部介質突然大量外噴，釀成事故。造成事故的主要原因是檢修完成后，未嚴格按規程對容器進行水壓試驗和氣密性試驗，埋下了事故隱患。同時，設備檢修質量存在問題是事故發生的重要原因。在安裝封頭法蘭時沒有按照緊固螺栓的方法操作，使整個法蘭受力不勻；而且，28個法蘭螺栓未完全上滿，空缺了1個。當班操作工及維修工未及時發現事故苗頭，沒有加強巡回檢查。

事故教訓與防范措施：

(1)針對甲胺生產危險性的特點，配備足夠的安全器材，加強職工的訓練，提高應急處理能力。在壓力容器管理中建立嚴密，的管理措施，防范事故的再次發生。

(2)充分發揮甲胺分廠內水的余熱，在主要裝置設置水簾，全廠增設5個消防栓，針對事故源集中水溶，防止或減少有毒氣體擴散。

(3)以這起事故為教材，在全廠干部職工及臨時工中深入開展安全教育，人人對照崗位職責檢查自己的工作，找差距、定措怖，提高工作標準，加強安全管理。同時全廠進行一次全面細致的安全大檢查，發現隱患及時整改。

(4)組織全廠干部職工按照各自職責認真學習各項有關規程、規章制度及化工安全知識，定期進行考試、考核，逐步提高職工隊伍的技術素質及業務水平。

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