關于白銀銀珠(集團)公司景泰分公司觸電事故分析

一、事故概況與經過

2002-11-27，白銀銀珠(集團)公司景泰分公司配電施工班工作負責人謝××帶領正式工2名、臨時工7名進行景泰縣二期農網改造低壓立桿、放線工作，新架設10 m水泥桿5基，放400 V低壓線230 m。填寫了線路第一種工作票，9:20工作班人員開始工作，13:20完成了5基低壓線路立桿工作。14:00工作班分成3個組分頭作業，謝××帶領3名臨時工在環東114城區二線路50號桿工作，桿上有配電變壓器臺架及3層橫擔，最上層為10 kV高壓線路，第二層為400 V低壓主線，第三層為新裝400 V低壓引線，上層高壓線距第二層橫擔1.5 m，第二層橫擔距第三層橫擔0.4 m，第三層橫擔距地面6.4 m。工作內容定在第三層橫擔上搭接引流、放緊線工作。謝××上桿后，右腿跨在第三層橫擔上，安全帶系在第二層橫擔上方的桿子上，進行第三層新架設400 V低壓線與第二層400 V低壓主線的搭接引線工作，當完成B相導線固定、搭接后，15:07轉位準備拆A相舊導線時，左手誤碰上層10 kV高壓引線A相而觸電，安全帶下滑至第二層橫擔，謝××被吊在空中自行脫離電源，其他工作班成員立即進行救護，將謝××從空中放下，送醫院經搶救無效死亡。

二、事故原因分析

2.1 沒有認真執行工作票制度

2.1.1 工作票簽發人沒有認真履行其安全職責

《安規》(電力線路部分)第34條規定，工作票簽發人的安全責任有：(1)工作的必要性；(2)工作是否安全；(3)工作票上所填寫安全措施是否正確完備；(4)所派工作負責人和工作班成員是否適當和充足。

工作負責人在填寫工作票時在"停電的設備欄"填寫了環東114城區二線，實際工作中未停電。工作票簽發人在簽發工作票時對現場的情況不清楚，對工作票上所填安全措施是否正確完備把關不嚴。簽發了工作票卻未辦理相關的申請停電及對用戶通知停電的手續。

如果工作票簽發人對工作票所列安全措施是否正確完備嚴格把關，工作安全需要對114城區二線停電，并組織實施停電，就不會有人身觸電事故的發生。實際情況是填寫的人隨意填寫，簽發的人草率簽發，這樣他們共同跨越了防止事故發生的第一道防線。

2.1.2 工作負責人沒有認真履行安全職責

《安規》(電力線路部分)規定，工作負責人的安全職責是：(1)正確安全地組織工作；(2)結合實際進行安全思想教育；(3)工作前對工作班成員交代安全措施和技術措施；(4)嚴格執行工作票所列安全措施，必要時還應加以補充；(5)督促、監護工作人員遵守本規程；(6)工作班人員變動是否合適。而該項工作的負責人對以上6條安全職責均未認真履行，不但沒有督促工作人員遵守規程，反而帶頭違反規程，自己上桿作業，自己害了自己。

2.1.3 工作班成員未認真履行其安全職責

《安規》(電力線路部分)規定，工作票中所列工作班成員的安全職責：認真執行本規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施。

實際工作中，工作班成員對工作負責人的違章指揮和違章作業未行使好監督的職責。

2.2 沒有認真執行工作許可制度

現場執行的配電-2002-20號第一種工作票沒有工作許可人的簽字，即在沒有許可的情況下就開始工作。

2.3 工作負責人沒有認真執行工作監護制度

《安規》(電力線路部分)規定，工作負責人(監護人)應向工作班人員交代現場安全措施、帶電部位和其它注意事項。工作負責人(監護人)必須始終在工作現場，對工作班成員的安全應認真監護，及時糾正不安全的動作。分組工作時，每小組應指定小組負責人(監護人)。在線路停電時進行工作，工作負責人(監護人)在班組成員確無觸電危險的條件下，可以參加工作班工作。

工作負責人謝××嚴重違反上述工作監護制度，未認真履行其職責，在線路帶電的情況下，3個人分3組，同時在不同的地點工作，使工作失去監護，屬違章指揮；自己在失去監護的條件下登桿工作，屬違章作業。

2.4 違反了配電變壓器臺上工作的有關規定

工作負責人謝××嚴重違反《安規》(電力線路部分)第120條、第121條、第127條之規定，不認真履行監護職責，違章上桿作業，未注意保持與10 kV線路的安全距離，誤碰帶電導線，是導致本次事故的直接原因。

三、暴露出的問題

(1) 工作負責人謝××工作前宣讀的工作票中所列的安全措施得不到落實，工作中根本不按所列項目程序執行，工作班人員安全意識淡薄，人員基本素質差，工作現場安全管理混亂。

(2) 雖填寫了危險點預控卡，但危險點分析極不認真，只提到了"高空墜落"及"倒桿跑線傷人"兩項危險點，對工作環境未認真分析檢查，對防止"工作人員誤碰10 kV帶電線路"的危險性根本沒有認識，沒有預防。

(3) 未辦理工作許可手續；工作票中帶電線路或帶電設備欄未填寫交代清楚；在配電變壓器臺架上工作，停電的高壓引線上未裝接地線；工作票中要求停電的環東114城區二線，實際工作中也未停電；工作負責人非但不行使好監護人的職責，反而自己登桿作業，屬一系列嚴重違章。

四、事故整改措施

(1) 召開事故分析會，認真總結這次事故的血的教訓。

(2) 加強危險點預控工作，摸清危險點基本特性，掌握事故發生規律，采取針對性防范措施。

(3) 加大安全檢查、監督、考核力度，嚴格執行各類檢修作業許可及驗收工作制度，加強各類工作票的管理工作，規范全體職工的行為，為實現危險點預控奠定基礎。

(4) 堅持以人為本，開展危險性教育，認真學習和切實貫徹《電業安全工作規程》，加強對職工的安全知識教育，尤其要加強工作負責人安全職責教育，提高職工的安全意識和自我保護意識。

(5) 堅持管生產必須管安全，誰主管誰負責的原則，加強對現場的安全生產管理，堅決杜絕各種違章行為。不斷提高干部自身綜合素質，盡力掌握職工的身體和心理健康狀況，合理安排工作，盡力避免因身體不適和心理狀態不良引發的事故。

(6) 加強檢修人員業務培訓，加強對職工勞動紀律和職業道德教育，不斷提高人員業務素質，促使職工自覺遵規守紀。

(7) 嚴格辦理許可手續。工作許可后，負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責。當工作地點分散，監護有困難時，每個工作地點要增設專責監護人，及時制止違章作業行為。

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