關于一起尿液燙傷事故分析

事故發生過程

2004年9月9日晨7點半左右，某化工廠四車間蒸發崗位，由于蒸汽壓力波動，導致造粒噴頭堵塞，當班車間值班主任王某迅速調集維修工4人上塔處理。操作工李某看看將到8點下班交班時間，手里拿套防氨過濾式防毒面具，一路來到64米高的造粒塔上，查看一下檢修進度。看到維修工們正在緊張地拆卸法蘭螺栓時，就關心地說：“要注意安全啊！”螺栓拆完后，維修工們用撬杠撬離噴頭，李某站在維修工們的身后仔細觀察。當法蘭剛撬開個縫，這時一股滾燙的尿液突然直噴出來，維修工們眼尖腿快迅速躲閃跑開。李某尚不知發生了什么事，躲閃不及，尿液撲了他滿臉半身，當即昏倒在地。隨后被在場的維修工們抬下造爛塔，送進醫院搶救治療，醫生剝開李某的上衣，有衣服護著的地方還好，凡是裸露在外面的臉、脖頸、手臂均受到傷害，面額局部確診為Ⅱ度燙傷。

事故發生原因

1.李某防護技能差。在他上塔查看維修工的檢修進度時，只一味地想看個究竟，位置站得太靠前。當法蘭撬開時，反應尖遲鈍、躲閃慢，是導致他燙傷的直接原因。

2.李某自我防護意識淡薄，疏于防范。當他提醒他人注意安全時，完全忘記了自己也處在極度的危險環境中。雖然他手進而拿有防氨過濾式了防毒面具，但未按規定佩戴，只是把防護器才當作一種擺設，思想麻痹大意不重視，缺乏防范警惕性，是導致他燙傷的主要原因。

3.該車間安全管理不到位。在一個不足6平方米的狹窄檢修現場，卻集中有6人，人員擁擠，不易疏散開。更嚴重的是，檢修現場進入了與檢修無關的人員，檢修負責人沒有及時制止和糾正，思想麻痹大意未引起重視，結果恰恰燙傷的又是與檢修無關的人員，實屬不應該，是發生李某燙傷的一個重要原因。

4.該車間安全技術技能培訓不到位。維修工們只顧一門心思地自顧自的檢修，沒有考慮周圍的環境情況是否發生了不利于檢修的變化；檢修現場人員預防意識太差，拿著防護用具不用，哪有不被燙傷的道理？檢修前安全教育不到位，檢修的維修工缺乏嚴格的檢查，安全措施未嚴格落實到位，執行力差。

事故防范措施

1.在全廠開展“三不傷害”事故教育。把“9.9”尿液燙傷事故編印成事故案例，操作班、維修班每天在班前會上講，班后會上學。開展事故大討論，從思想上提高員工們的自我防護安全意識。

2.在全廠范圍內大張旗鼓地開展反違章活動。反違章指揮，反違章作業，收集違章行為造成事故的案例，編印成冊，發至各生產車間、崗位、班組，組織學習和討論。對違章行為大排查、嚴追究，遏制違章行為蔓延，以此作為警示教育，從而杜絕事故的發生。

3.四車間蒸發崗位作為危險崗位，應制作一塊安全警示標語牌，懸掛在上造粒塔的主要通道門額上，持之以恒地進行事故案例警示教育。

4.廠安全管理部門組織一次全員性安全意識教育。舉辦一期全員性危化品防護技術知識培訓，分車間、崗位、班組進行化學事故救援預案演練，要求人人掌握突發事故處理和個人防護技能。

應該吸取的教訓

人的不安全行為、慣性違章思維，是當今發生人身傷亡事故概率最為突出和危害性最大的因素。突出地表現在麻痹大意、麻木不仁、僥幸冒險、莽撞、蠻干等幾個方面，李某就是一個典型。不能說他沒有一點安全意識，不能說他不懂一點安全技術，如果說他安全意識淡薄，安全防護技術素質差倒是一點也不過分。他是一個典型的教條主義者，能想到但卻不會自覺主動地去做到，麻痹大意在他身上表現得淋淳盡致。“三不傷害”如果要是考考他，他會倒背如流，但實際上做的怎么樣呢？當他提醒別人“要注意安全啊！”自己卻不知不覺地接近危險區域，反映出李某只想著要求別人做到，自己卻在無意識地違章，沒有很嚴格地自覺要求自己，警惕性完全喪失。

如今年內，該廠正在推行全員分安全管理，變過去靠政府、靠領導、靠幾位安全管理人員抓安全、管安全的“貓抓老鼠”式的管理方式，創新為人人抓安全、人人管安全、安全人人有責的“過街老鼠，人人喊打”的氛圍。對違章行為，人人去抓、人人去管、人人敢管，堅決杜絕，要讓違章行為無處生根、無地生存。不能總是在事故發生后去開事故分析會，去查究，亡羊補牢畢竟是已經丟過羊了！可以看出，實行全員化、規范化安全管理很有必要，是當今社會各行各業應該推行的一種新的安全管理模式。只有杜絕了人的違章行為，消除了事故隱患，安全生產才有可靠保障。

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