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貴州省水城鋼鐵公司“1?6”重大窒息事故

2006年1月6日9時51分,貴州省水城鋼鐵(集團)有限責任公司氧氣廠3號制氧機組空分塔扒砂過程中,因珠光砂從空分塔底入孔處噴出,發生重大窒息事故,造成7人死亡,輕傷24人,直接經濟損失1226173萬元。

  一、事故經過

  由于水鋼氧氣廠3#制氧機組空分塔內V701、V703、V706、V708、Vl、V7、V8閥門存在泄漏和嚴重跑冷現象,造成空分工況調節困難,影響生產穩定,更換塔內這些閥門必須將空分塔內珠光砂全部扒出。故在此次檢修中安排空分塔扒、裝珠光砂檢修項目02006年1月5日氧氣廠計劃當晚21時進行扒珠光砂作業,因空分塔內容器溫度達不到工藝要求(此時,空分塔頂溫度為-173.1℃未達到-30℃左右的溫度),因此,廠部決定將扒砂時間推遲到6日上午進行。

  2006年1月5日,下午17:30左右,氧氣廠機動科黃××通知包工頭陸××將扒砂民工在1月6日早8點帶到廠大門口集中。黃××早上8點進入氧氣廠時未見施工民工在廠門口,待8:20黃××再次來到廠門口,此時民工已陸續到達廠門口,黃××電話通知廠生產安全科李××到場進行安全教育。李××回答說:沒有簽安全協議,不合色進廠,我不能先教育。黃××找畢××匯報,畢××叫黃××向廠領導匯報。黃××到調度室向廠領導匯報,陳副廠長說:安全協議未辦,絕不能干活,我們協調辦理安全協議的事情。嚴副廠長叫黃×,x和他到生產科處理安全協議的問題,在此期間,氧氣廠保衛科鄧××已進行消防教育后去開科務會。在此過程中扒砂民工已進入現場,141名民工如何進入廠區作業,有待落實。

  制氧車間3#機長林××早8點左右安排羅××、張××、趙××到3撐制氧機空分塔頂拆卸塔頂人孔板螺栓,將人孔板拉出縫隙,安排蔣××、蔡×、楊×拆卸塔底四個人孔板部分螺栓,為扒珠光砂作業做準備。塔底每個人孔板共有28個螺栓,其中l#、3撐、4#人孔上、下對角各留一顆螺栓未動,2#人孔有上、下對角留三顆螺栓未動09點27分,廠調度楊××向3#制氧機機長林××下達停止空壓機運行、停止塔內加熱的指令09點32分,空壓機停止運行,3#機機長林××安排上述操作人員按停止加熱程序進行塔上關閉吹出閥、加熱閥作業。在9點35分左右主控室在場人員劉××、林×看見門窗外有大量珠光砂粉塵飛揚,待視線清晰后,劉××到現場觀看,發現東西側有大量珠光砂堆積。

  3#機長林××準備向3#制氧空分塔內容器進行充氮保壓,在作準備工作時發現東側珠光砂快速流出,有人被埋,立即到主控室電話通知廠調度楊××,時間為9:51分(發生事故時間),同時組織當班人員進行搶救。

  3#制氧機空分塔高48510mm,容積2000m3,珠光砂量約2000m3,涌出量為1300m3—1350m3,大量的涌出的珠光砂將現場部分作業的民工淹埋,導致10人被淹埋,當場在1群、2群人孔側救出3人,7人被淹埋的民工救出時已窒息死亡,21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水鋼醫院住院治療。

  二、事故原因

  l.空分塔下人孔板被取下,由于珠光砂流動性強,導致珠光砂瞬時大量涌出,將在場等待裝砂作業民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

  2.氧氣廠扒珠光砂作業,在機動處未下達批準外委施工手續,也未到安全環保處辦理安全協議審批手續,擅自開工是本次事故的主要原因。

  3.氧氣廠安全技術規程沒有明確規定排砂人孔的開度大小,安全技術規程不健全。憑經驗開人孔板是本次事故的原因之一。

  說明:以往打開排砂人孔板均由制氧車間操作工具體操作,在生產科、機動科、廠領導及施工方均在場進行確認的情況下方可進行開孔板作業。開孔板作業的方法一般是先卸掉下部螺栓并松開上部螺栓,緩慢將人孔蓋板底部移開,視珠光砂的流出量的大小決定移開入孔板下部的開度。此次未按上述方法開入孔板,何人將人孔板取下,有待調查。

  三、責任追究

  事故調查組經調查取證、分析研究,認定該重大窒息事故是一起責任事故,給予行政撤職處分2人,行政記大過處分2人,行政記過處分3人,行政警告處分1人;移送司法機關依法追究其刑事責任1人;責成水鋼(集團)公司主持董事會工作的副董事長趙松桓和水鋼(集團)公司總經理張槐祥向貴州省人民政府寫出書面檢查;對水鋼(集團)公司罰款20萬元。