2018年8月14日下午4時50分左右,位于余姚市河姆渡鎮河姆渡北路99號的寧波東奇管業有限公司(以下簡稱東奇管業公司)發生1起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失171萬元人民幣。

接到報告后,市安監局、河姆渡鎮人民政府領導先后趕赴現場,要求東奇管業公司立即停產整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產法》(主席令第13號)和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,8月15日,經余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會同市公安局、市監察委員會、市總工會、河姆渡鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證、綜合分析等工作,查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

寧波東奇管業有限公司,成立于2015年9月18日,統一社會信用代碼:91330281340573972C,類型:有限責任公司,住所:余姚市河姆渡鎮河姆渡北路99號,法定代表人:蔣旭東,注冊資本:1068萬元人民幣,營業期限:2015年9月18日至長期,經營范圍:管道配件、伸縮接頭、防水套管的制造、加工;建筑管道安裝;塑料制品的加工。

(二)事故設備基本情況

事故設備為高性能伺服節能注塑機,型號為:D500SV,合模力為500噸,單缸一線式注射結構,采用觸摸屏控制器電氣系統及液壓系統,生產廠家為泰瑞機器股份有限公司,購買日期為2015年。該注塑機《操作說明書》第1.3條“安全危險”規定:“與注塑設備相關的一些常見安全危險有:機械危險(夾住、剪切、擠壓)、電氣危險等9種類型”;第1.2條“一般安全規則”規定:“安裝在機器上的所有安全防護裝置,目的是為了保障操作者的人身安全和保證產品免受損害;如果確實需要移開安全裝置以便維修機器,則必須確保安全”;第1.6條“安全設施”規定:“安全設施包括防護罩(或防護門)、機械保險機構等,防護罩(或防護門)的保護功能有:防止任何人或物體進入危險區域,當打開移動防護門時,保險機構將中斷任何危險的機械運動”;《操作說明書》第七章“維護與保養”中規定:“維護與保養工作往往需要兩個以上的工人同時進行,因此,在進行或操作注塑機時,一定要互相提醒注意安全!”

另外,東奇管業公司《注塑機安全操作規程》只規定了操作注塑機前的各項準備工作,卻未規定操作注塑機過程中的具體要求。

二、事故發生經過分析及應急救援情況

(一)事故發生經過分析

2018年8月14日下午,東奇管業公司注塑1號車間注塑機操作工陳其風和其搭檔吳鋒一起操作注塑機加工產品,其中陳其風負責在模芯上繞絲,繞好后放入模具,關閉安全門后注塑機自動啟動;吳鋒負責脫模,拿出模具中的產品,放到安全門外的水箱里進行冷卻,并通過觸摸屏控制器來操控電氣系統和液壓系統。當天下午4時50分左右,陳其風發現注塑機安全門的螺絲掉了,便找到螺絲并重新擰緊。吳鋒看到陳其風在對注塑機進行維護保養,在未通知陳其風、也未按規定將注塑機控制系統調整為手動狀態的情況下(在對注塑機維修保養過程中,應將機器調整為手動狀態,此時即使關閉安全門,注塑機合模也不能進行),走進安全門里面進行脫模作業。陳其風擰緊螺絲后,想試一下安全門是否修好,在未確認安全門內是否有人的情況下,就關上了安全門,因此時機器正處于半自動狀態,關上安全門后,注塑機隨之合模,導致吳鋒腹部被嚴重擠壓在注塑機的模具里面。

(二)應急救援情況

事故發生后,注塑機操作工陳其風立即打開安全門,模具也隨之打開,將吳鋒救了出來,并馬上跑到車間辦公室報告車間主任方潮輝,方潮輝馬上打電話向廠長魏士達報告,魏士達也馬上打電話向總經理蔣旭東報告。方潮輝、魏士達、蔣旭東先后趕到現場,發現吳鋒昏迷后,魏士達立即讓注塑1號車間的員工屠建波撥打“120”急救電話、“110”報警電話。蔣旭東馬上要求注塑1號車間停止生產作業,撤出作業人員,暢通救援通道,等待救護車到來。救護車到了后,吳鋒被送往余姚市人民醫院搶救,但終因傷勢過重,吳鋒于當天下午6時左右經搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

吳鋒,男,1986年10月29日出生,身份證號碼:350725198610291514,住福建省政和縣石屯鎮石門村新洋11號。系東奇管業公司注塑1號車間注塑機操作工。

(二)事故善后處理情況

2018年8月16日,在河姆渡鎮人民調解委員會的主持下,東奇管業公司與吳鋒的父親吳玉弟、母親陳善愛等家屬達成了賠償協議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

1、吳鋒安全意識淡漠,在陳其風對注塑機進行維護與保養工作時,未按照注塑機《操作說明書》的規定互相提醒注意安全,在未通知陳其風、也未將注塑機調整為手動狀態的情況下,直接走進安全門進行脫模作業。在陳其風擰緊螺絲后關閉安全門時,處于半自動狀態的注塑機隨之合模,吳鋒遭到嚴重擠壓并導致其本人死亡。

2、陳其風安全意識淡漠,在對注塑機進行維護與保養工作時,未按照注塑機《操作說明書》的規定互相提醒注意安全,在擰緊安全門螺絲后,在未仔細查看安全門內是否有人的情況下,就關閉安全門,處于半自動狀態的注塑機隨之合模,導致正在安全門內進行脫模作業的吳鋒遭到嚴重擠壓并致其死亡。

(二)事故間接原因

1、東奇管業公司未有效落實安生生產責任制,未制定完善注塑機安全操作規程,員工安全教育培訓工作不到位。

2、東奇管業公司主要負責人蔣旭東未有效履行法定的安全生產管理職責,組織制定本單位安全操作規程工作不到位,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)吳鋒安全意識淡漠,在陳其風對注塑機進行維護與保養工作時,未按照注塑機《操作說明書》的規定互相提醒注意安全,在未通知陳其風、也未將注塑機調整為手動狀態的情況下,直接走進安全門進行脫模作業。在陳其風擰緊螺絲后關閉安全門時,處于半自動狀態的注塑機隨之合模,吳鋒遭到嚴重擠壓并導致其本人死亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)陳其風安全意識淡漠,在對注塑機進行維護與保養工作時,未按照注塑機《操作說明書》的規定互相提醒注意安全,在擰緊安全門螺絲后,在未仔細查看安全門內是否有人的情況下,就關閉安全門,處于半自動狀態的注塑機隨之合模,導致正在安全門內進行脫模作業的吳鋒遭到嚴重擠壓并致其死亡,對事故的發生負有責任。建議東奇管業公司按照公司管理制度給予處罰。

(三)東奇管業公司未有效落實安生生產責任制,未制定完善注塑機安全操作規程,員工安全教育培訓工作不到位,對事故的發生負有責任。建議市安監局依法給予東奇管業公司行政處罰。

(四)東奇管業公司主要負責人蔣旭東未有效履行法定的安全生產管理職責,組織制定本單位安全操作規程工作不到位,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予蔣旭東行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)東奇管業公司要充分認識安全生產工作的重要性,嚴格執行安全生產相關法律、法規,有效落實安全生產責任制、規章制度,組織制定完善安全生產操作規程,強化安全生產教育培訓和現場管理、檢查并取得實際效果,努力提升從業人員的安全意識,切實履行好安全生產主體責任,消除各類事故隱患。

(二)河姆渡鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管,通過強化安全生產行政執法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規,不斷提升生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監管責任。

                                寧波東奇管業有限公司

                           “8.14”一般機械傷害事故調查組

                                  2018年10月12日