2016年8月19日下午3時20分左右，位于余姚市鳳山街道的余姚眾安時代廣場一期工程工地發生一起物體打擊事故，造成一人死亡、兩人受傷，直接經濟損失229萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、市住建局、鳳山街道辦事處領導先后趕赴現場，要求該工程相關單位立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，8月22日，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察局、市總工會、市住建局、鳳山街道辦事處組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證、專家論證等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）工程基本情況
　　余姚眾安時代廣場一期工程，位于余姚市鳳山街道勝歸山北側、中江以東、新建北路以西、北環西路以南，工程包括MALL、商務辦公樓2幢26層及1幢19層精品酒店。工程總建筑面積約為305472.5平方米，其中地下室為二層，地下建筑面積約為114519.2平方米。該工程由余姚眾安時代廣場開發有限公司(以下稱“眾安公司”）投資建設，由浙江省二建建設集團有限公司（以下稱“浙二建公司”）總承包，并于2013年12月13日簽訂《建設工程總承包合同》，合同暫定金額為456，020，000元人民幣；由浙江東億工程管理有限公司（原慈溪市建設工程監理咨詢有限公司，以下稱“東億公司”）監理，并于2013年5月20日簽訂《余姚眾安時代廣場一期工程監理委托合同》，合同金額為3，255，000元人民幣；鋼結構工程由眾安公司直接發包給杭州勝達鋼結構制造有限公司（以下稱“勝達公司”），并于2015年1月19日簽訂《鋼結構工程施工合同書》，合同金額為16，000，000元人民幣。
　　（二）事故單位或個人基本情況
　　1.建設單位
　　余姚眾安時代廣場開發有限公司，統一社會信用代碼913302810749131360，類型：有限責任公司（法人獨資），住所：余姚市勝山西路177號，法定代表人：瞿偉江，成立日期：2013年8月5日，營業期限：2013年8月5日至2033年8月4日，經營范圍：房地產開發與經營，自有房屋出租，物業服務。
　　2.施工單位
　　（1）施工總承包單位
　　浙江省二建建設集團有限公司，統一社會信用代碼：913302117204972037，類型：有限責任公司（法人獨資），住所：寧波市鎮海城關車站路256號，法定代表人：蔣瑩，項目負責人：劉雙丁，注冊資本：36220萬元，成立日期：1958年1月1日，營業期限：2000年6月30日至2020年6月29日，經營范圍：承包境內外房屋建筑、地基與基礎、鋼結構、高聳構筑物工程和境內國際招標工程等。
　　（2）鋼結構工程承包單位
　　杭州勝達鋼結構制造有限公司，注冊號：330181000092155，類型：有限責任公司，住所：蕭山區河上鎮祥河橋村，法定代表人：方吾傳，項目負責人：馬偉國，注冊資本：8058萬元，成立日期：1999年3月19日，營業期限：1999年3月19日至長期，經營范圍：C型鋼、彩鋼板、鋼門窗、輸電線路鐵塔生產等。持有浙江省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》，編號：（浙）JZ安許證字[2005]010400-10/1，有效期：2011年1月14日至2017年1月13日。
　　3.監理單位
　　浙江東億工程管理有限公司（原慈溪市建設工程監理咨詢有限公司，2016年8月9日變更），統一社會信用代碼：913302821447942330，類型：有限責任公司，住所：慈溪市滸山街道慈百路338號，法定代表人：陸奇志，項目負責人：朱春苗，注冊資金：5000萬元，成立日期：1995年8月3日，營業期限：1995年8月3日至2045年8月2日，經營范圍：建設工程項目管理；建設工程監理及咨詢等。
　　4.吊裝業務承接人
　　谷秀華，男，漢族，1967年11月15日出生，身份證號碼：330219196711157878，住址余姚市鳳山街道永豐村谷家74號。系余姚市神舟工程機械有限公司實際負責人。
　　（三）事故設備基本情況
　　徐工牌重型非載貨專項作業車（汽車起重機），車輛型號：XZJ5555JQZ110K，制造廠家：徐州工程機械集團有限公司，出廠日期：2011年10月26日，注冊日期：2011年11月18日，牌照號：浙BL7210。
　　（四）發生事故的鋼結構工程相關情況
　　1.余姚眾安時代廣場一期工程總包情況
　　（1）總包合同簽訂情況
　　余姚眾安時代廣場一期工程由浙二建公司總承包。眾安公司與浙二建公司簽訂的《建設工程總承包合同》第二條“工程承包內容及范圍”約定：“在施工圖紙范圍內（安裝工程距離建筑外墻1.5米內）的所有樁基、土建、幕墻、鋼結構、中央空調、智能化、安裝、精裝修等所有施工項目（詳見施工圖紙）（包括分包工程的配合、管理）以及相關分包工程的預留及封堵等，但不包括發包人直接發包的工程。”
　　發包人直接發包項目：精裝修工程（含公共部位及電梯廳前室）、樁基工程（含圍護樁）、幕墻工程、外墻涂料、環氧地坪、進戶門工程、防火門工程、鋁合金門窗工程、防火卷簾工程、鋼結構工程等。施工過程中，發包人有權根據工程實際情況對分包工程范圍進行調整。
　　承包方式：包工、包料、包工程進度、包工程質量、包建設工程文件、包安全生產、包文明施工。
　　《合同》第38.1.3項約定：“承包人必須無條件接受與發包人指定的單位簽訂分包合同，對整個工程項目負責，對工期、質量、現場管理、安全生產、文明施工、建設工程文件整理匯總等事項全面負責，統一協調，并對分包工程的成品及半成品提供保護協助。總包管理配合服務工作，經各分包人簽字蓋章認可后，總包服務費在工程按約竣工結算完成后發包人支付承包人。在本合同工程的施工過程中，發包人可以根據工程實際情況酌情調整直接發包的范圍，調整涉及承包人的，承包人不得拒絕。”
　　《合同》第23.2.2.7.10項約定：“總承包服務費是指總承包人為配合協調發包人進行的工程分包及自行采購的設備、材料等進行管理、服務以及施工現場管理、竣工資料匯總整理等服務所需的費用。所有分包項目的總包服務費按建筑面積每平米6元計算，為一次性包干項目，不再另計管理費、稅金、勞保費等一切費用，不足部分費用已包含在綜合費率中。”
　　根據《建設工程總承包合同》的上述約定，可以確定以下事實：發生事故的鋼結構安裝工程系由發包人（眾安公司）直接發包，不在浙二建公司總包范圍之內，但浙二建公司應當無條件與眾安公司指定的鋼結構安裝工程承包單位簽訂分包合同，并進行配合管理服務工作，收取按建筑面積每平米6元計算的總包服務費。
　　（2）總包單位對鋼結構工程的監督情況
　　總包單位曾經于2016年7月27日向建設單位書面報告，針對鋼結構施工單位未將施工資料、施工方案、材料、機械設備檢測報告及現場人員配備等上報監理和總包審批的情況，認為總包單位無法對質量、安全，特別是安全進行控制，請建設單位協調處理。
　　（3）建設單位、總包單位存在的主要問題
　　建設單位與總包單位簽訂的《建設工程總承包合同》違反了《建筑法》第二十四條“提倡對建筑工程實行總承包，禁止將建筑工程肢解發包”的規定，其中作為主體工程之一的鋼結構工程由建設單位直接發包屬于上述違反《建筑法》規定的肢解發包行為，也是鋼結構工程一系列不規范施工并最終導致事故發生的根源，浙二建公司明知肢解發包系違反《建筑法》的行為仍然簽訂《建設工程總承包合同》。
　　2.鋼結構工程發包、施工情況
　　（1）鋼結構工程發包情況
　　鋼結構工程由眾安公司直接發包給勝達公司，眾安公司與勝達公司簽訂的《鋼結構工程施工合同書》約定工程范圍為：“1#樓商業MALL的連廊、電影院夾層、電影院鋼臺階、冰場鋼屋面、滑移天窗（天窗鋼構、屋面系統、天窗行走系統、驅引系統、控制系統與電氣不在合同范圍內）、2#、3#、4#樓的夾層的鋼結構工程的二次深化設計（設計成果應由原鋼結構設計單位確認）、制作、安裝、鋼結構部分竣工驗收及鋼結構部分消防專項驗收。”“承包方式：包工、包料、包質量、包工期、包建設工程文件、包安全生產、包文明施工。”該合同第八條規定施工水電費由勝達公司和土建總承包單位自行協商，眾安公司予以協調。第十一條關于安全、文明施工規定勝達公司應遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準組織施工，并隨時接受甲方、監理和總包方的監督檢查，采取必要的安全防護措施，消除隱患。
　　（2）鋼結構工程施工情況
　　鋼結構工程由勝達公司承包后，項目負責人是孫林法（后期因為孫林法牽涉債務糾紛被司法拘留，由另一合伙人馬偉國負責），勝達公司與孫林法之間簽訂了內部承包協議，約定鋼結構的加工制作由勝達公司負責，現場安裝由孫林法負責。余姚眾安時代廣場一期工程所需要的鋼結構于2015年4月加工制作完成，2016年4月進場施工，進場施工前未辦理任何手續。孫林法雇傭了楊開平、肖成組建安裝班組負責進行鋼結構安裝施工。楊開平、肖成又雇傭章仙磊、劉奉祝、茍顯奉、章登輝、趙瑞利等人進行鋼結構安裝施工（上述人員均無特種作業資格）。在施工前期，楊開平等人系采用葫蘆吊裝比較小的鋼結構，事故發生部位的鋼結構重達16余噸，自己無法吊裝，楊開平遂通過劉氏吊裝公司聯系到了谷秀華前來負責起重吊裝，雙方口頭約定吊裝費用6000元一天，但未簽訂合同。
　　（3）鋼結構施工中存在的主要問題
　　鋼結構施工管理混亂，具體有：未按照要求辦理相關手續，未與總包單位簽訂分包合同，未上報現場管理人員名單及聯系方式、雇傭不具備特種作業資格的人員從事鋼結構安裝作業、未制訂專項施工方案（包括二次深化設計）、未按照要求進行進場報驗（包括設備、材料、工序、隱蔽等報驗）、未提供總施工進度計劃及各單體工程施工進度計劃、未簽訂安全生產責任書、未配備安全管理員、鋼結構支座預埋件位置偏移并進一步導致鋼結構安裝位置偏移、高空作業未佩戴安全繩、在地下室頂板上進行起吊作業前未經設計復核驗算（對地下室頂板造成質量安全隱患）、在監理單位多次要求其暫停施工的情況下拒不停止施工。
　　4.起重吊裝作業情況
　　（1）鋼結構起重吊裝作業情況
　　谷秀華承接上述吊裝業務后，安排其雇傭的操作員馮康帶領小工周志泉駕駛QY110K型重型非載貨專項作業車前往余姚眾安時代廣場一期工程現場進行起重吊裝作業。
　　（2）鋼結構起重吊裝中存在的主要問題
　　①重型非載貨專項作業車的位置在建筑外墻與地下車庫入口處之間，吊裝發生事故的最外側鋼結構時，重型非載貨專項作業車的位置沒有按照規定留足安全距離。
　　②起重機操作員馮康在起重吊裝作業過程中，在接到放松鋼絲繩指令時誤執行收緊鋼絲繩操作，導致鋼結構被拉下墜落。
　　（3）關于谷秀華承接的吊裝業務系其個人業務還是公司業務的問題
　　谷秀華系余姚市神舟工程機械有限公司的實際負責人。余姚市神舟工程機械有限公司，統一社會信用代碼：91330281756267995R，類型：私營有限責任公司，住所：余姚市城區廟弄農批市場2幢9號，法定代表人：蘇小青，注冊資本：50萬元，成立日期：2003年12月4日，營業期限：2003年12月4日至2023年12月3日，經營范圍：普通貨物裝卸業務，工程機械、金屬材料、建筑材料的批發、零售。股東變更登記情況：2014年4月21日由魯建飛（谷秀華妻子）變更為谷銀兒（谷秀華女兒），占股份80%，楊冬珠（谷秀華岳母）占股份20%未變。經向國稅部門查證，該公司自2014年以來未發生經營業務。
　　車牌號為浙BL7210的重型非載貨專項作業車由谷秀華實際出資、魯安娜（谷秀華妻姐）出面購買，價格470萬元，采用融資租賃形式購買，2015年12月10日付清全部款項后所有權轉移至魯安娜名下，同月18日轉移至金練軍（谷秀華學習駕駛師兄弟）名下。谷秀華系該車輛的實際所有人。
　　綜合上述情況，由于車牌號為浙BL7210的重型非載貨專項作業車系谷秀華個人出資購買，未登記在余姚市神舟工程機械有限公司的名下，且余姚市神舟工程機械有限公司自2014年以來未發生經營業務，均以谷秀華個人名義承接起重吊裝業務，故認定谷秀華承接的吊裝業務系其個人業務。
　　5.鋼結構工程監理情況
　　（1）監理委托合同約定情況
　　余姚眾安時代廣場一期工程由東億公司負責監理。《余姚眾安時代廣場一期工程監理委托合同》約定委托監理人監理的工程規模及內容為：總建筑面積共約31萬平方米，其中包括約11萬平方米的地下室、約5.5萬平方米的商務辦公樓、約13.8萬平方米大型商業、約0.7萬平方米精品酒店。以上約定包含余姚眾安時代廣場一期工程全部工程范圍，但未明確具體工程項目。
　　（2）監理單位對鋼結構工程的監理情況
　　監理單位先后于2016年4月11日、7月11日、7月14日、7月27日發出監理工作聯系單給勝達公司，要求勝達公司上報現場項目部主要管理人員及聯系方式、特種作業人員上崗操作證、分包工程專項施工方案、分包單位進場報驗、總施工進度計劃及各單體工程施工進度計劃、分包工程安全生產責任書等，在未辦理相關手續前暫停施工，并于2016年8月4日、8月17日發出兩份工程暫停令給浙二建公司，要求鋼結構暫停施工，并要求浙二建公司與分包單位及時簽訂總分包合同及安全責任承諾書、報審鋼結構專業分包報審表及包括進姚手續在內的前期資料、鋼結構施工前需做好所有安全措施。在2016年7月22日、7月27日、8月3日、8月10日、8月17日的每周監理例會上也多次提出要求簽訂總分包合同及安全生產協議、報審相關資料，在此之前暫停施工。
　　（3）監理單位存在的主要問題
　　監理單位雖然履行了對鋼結構工程的監督職責，但在鋼結構施工單位拒不整改、拒不執行停工令的情況下，未按照《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條規定及時向有關主管部門報告。
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　（一）事故發生經過
　　2016年8月19日上午，勝達公司鋼結構安裝負責人楊開平、肖成帶領章仙磊、劉奉祝、茍顯奉、章登輝等施工人員在余姚眾安時代廣場一期工程工地進行鋼結構安裝施工，并聯系了谷秀華進行鋼結構吊裝作業，谷秀華安排操作員馮康駕駛重型非載貨專項作業車（汽車起重機）到該工地進行吊裝作業。在吊裝作業過程中，由肖成負責現場指揮，由劉奉祝、茍顯奉負責電焊作業，由章仙磊、章登輝等負責捆綁鋼絲繩。當日下午3時左右，勝達公司鋼結構安裝施工人員進行第三根鋼結構吊裝施工。3時20分左右，在鋼結構安裝位置到位后，勝達公司施工人員章仙磊進行解鋼絲繩作業，在其解開南端一根鋼絲繩并在鋼結構上走到北端一根鋼絲繩附近準備解開時，發現鋼絲繩有點緊難以解開，遂用手勢示意要求松一下鋼絲繩，但汽車起重機操作員馮康誤將鋼絲繩收緊，導致鋼結構被拉下墜落，墜落的鋼結構砸中汽車起重機操作室，造成汽車起重機操作員馮康重傷，經搶救無效死亡；正在鋼結構上等待解鋼絲繩的章仙磊從鋼結構上墜落，其抓住鋼絲繩后因身體擺動使其頭面部撞擊到幕墻金屬框架上，造成頭面部受傷；正在鋼結構南端進行電焊作業的另一名施工人員劉奉祝墜落到地面，造成全身多處骨折。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，楊開平立即撥打“120”急救電話和“119”報警電話，消防人員趕到現場后，將馮康從汽車起重機操作室搶救出來，后將三名傷員送往余姚市人民醫院搶救。馮康終因傷勢過重，于當日下午4時23分左右經搶救無效死亡；章仙磊右側面部多處骨折，經余姚市人民醫院治療，現已出院；劉奉祝全身多處骨折，經余姚市人民醫院初步處理后轉往浙江醫科大學附屬第二醫院治療，現亦已出院。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　汽車起重機操作員馮康安全意識淡漠，在起重操作過程中，接到放松鋼絲繩指令時誤執行收緊鋼絲繩操作，導致鋼結構被拉下墜落。
　　（二）事故間接原因
　　1.眾安公司未有效落實安全生產責任制，違反《建筑法》進行肢解發包，將鋼結構工程直接發包給勝達公司，未協調落實浙二建公司與勝達公司之間簽訂分包協議。
　　2.浙二建公司明知肢解發包系違反《建筑法》的行為，仍然簽訂總承包合同，又未與勝達公司簽訂分包合同，約定各自的安全生產管理職責。
　　3.勝達公司未提交相關資料，未辦理相關手續，未簽訂分包合同，未制訂鋼結構安裝施工方案和進度計劃，雇傭不具備相關資質的人員擔任現場指揮、從事鋼結構安裝、焊接作業，未按照規定配備安全管理員，在接到工程暫停令時拒不停止施工。
　　4.東億公司在現場監理過程中發現勝達公司未辦理相關手續即進行鋼結構安裝施工，雖然在監理例會上或者采用書面形式多次向建設單位、總包單位、鋼結構施工單位提出監督意見，并發出了工程暫停令，要求提交相關資料才能施工，但在勝達公司拒不整改且拒不執行停工指令的情況下，未按規定向行業主管部門報告。
　　5.吊裝業務承接人谷秀華未按照規定確定汽車起重機位置，對起重機操作員教育培訓工作不到位。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　　眾安公司、勝達公司系本起事故的責任主體單位。
　　（一）眾安公司未有效落實安全生產責任制，違反《建筑法》進行肢解發包，將鋼結構工程直接發包給勝達公司，未協調落實浙二建與勝達公司之間簽訂分包協議，對事故的發生負有重要責任。建議市安監、建設行政主管部門依法給予眾安公司行政處罰。
　　（二）勝達公司未提交相關資料，未辦理相關手續，未簽訂分包合同，未制訂鋼結構安裝施工方案和進度計劃，雇傭不具備相關資質的人員擔任現場指揮、從事鋼結構安裝、焊接作業，未按照規定配備安全管理員，對事故的發生負有重要責任。建議市安監、建設行政主管部門依法給予勝達公司行政處罰。
　　（三）浙二建公司明知肢解發包系違反《建筑法》的行為，仍然簽訂總承包合同，又未與勝達公司簽訂分包合同，約定各自的安全生產管理職責，對事故的發生負有一定責任。建議市建設行政主管部門依法作出相應處理。
　　（四）東億公司在勝達公司拒不整改且拒不執行停工指令的情況下，未按規定向行業主管部門報告，對事故的發生負有一定責任。建議市建設行政主管部門依法作出相應處理。
　　（五）谷秀華，汽車吊裝業務承接人，未按照規定確定汽車起重機位置，對起重機操作員教育培訓工作不到位，對事故的發生負有重要責任。建議市安監部門依法給予其行政處罰。
　　（六）馮康，汽車起重機操作員，安全意識淡漠，在起重操作過程中，接到放松鋼絲繩指令時誤執行收緊鋼絲繩操作，導致鋼結構被拉下墜落，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　　（七）瞿偉江，眾安公司法定代表人兼總經理，未有效履行主要負責人的安全生產管理職責，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（八）馬偉國，勝達公司項目負責人，未有效履行主要負責人的安全生產管理職責，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（九）楊開平，勝達公司安裝負責人，未有效落實安全生產教育培訓計劃，未認真檢查安全生產狀況，未及時排查出生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（十）肖成，勝達公司安裝負責人，未有效落實安全生產教育培訓計劃，未認真檢查安全生產狀況，未及時排查出生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）眾安公司、勝達公司要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程，確保工程技術人員、安全管理人員和特種作業崗位人員到崗到位，同時要強化安全生產教育培訓和現場檢查，努力提升從業人員的安全意識，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）建設行政主管部門要認真履行行業監管職責，切實加強對工程建設領域的安全生產監督管理，督促行業內的生產經營單位嚴格執行《安全生產法》、《建筑法》、《建設工程安全生產條例》等相關法律法規，規范生產經營建設行為。要配足配強安全生產監督管理人員，加大監督檢查力度，督促相關生產經營單位落實安全防護措施，依法嚴厲打擊非法、違法生產經營建設行為。
　　（三）鳳山街道辦事處要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　　余姚眾安時代廣場
　　“8·19”一般物體打擊事故調查組
　　2016年11月25日