2016年10月20日上午8時30分左右，位于余姚市河姆渡鎮(zhèn)工業(yè)北路56號的余姚市晨陽汽車零部件有限公司（以下簡稱“晨陽公司”）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失123.4萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、河姆渡鎮(zhèn)人民政府領導先后趕赴現(xiàn)場，要求晨陽公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，10月24日，經(jīng)余姚市人民政府授權，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、河姆渡鎮(zhèn)人民政府組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位基本情況
　　余姚市晨陽汽車零部件有限公司，成立于2014年9月9日，社會統(tǒng)一信用代碼：913302813090487581，類型：有限責任公司（法人獨資），住所（注冊地址）：余姚市河姆渡鎮(zhèn)江中村宋家，法定代表人：顧小毛，注冊資本：500萬元人民幣，營業(yè)期限：2014年9月9日至長期，經(jīng)營范圍：汽車零部件、塑料制品、五金件、沖壓件、模具的制造、加工。
　　（二）事故設備基本情況及相關安全操作規(guī)程
　　開式可傾壓力機，型號：JB23－100，浙江高精鍛壓機床有限公司生產(chǎn)，出廠編號：150005。該壓力機使用說明書關于安全事項中規(guī)定：“壓力機操作工及維修人員，必須經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握壓力機操作和維修技能，并嚴格遵守安全操作規(guī)程”，“壓力機周圍及床面應保持整潔”，“設備在使用中，如需要改變沖件位置，去除廢料，改變模具位置，清掃或者檢查時應關機，等電機完全停轉后進行”，“在選用腳踏開關進行操作或者選擇連續(xù)工作規(guī)范時，必須同時配置光線式安全保護裝置或者其它安全保護裝置，以免發(fā)生人身傷害事故”。
　　晨陽公司《沖床操作規(guī)程》規(guī)定：“操作者必須熟悉本機的性能和結構，了解機床的應用范圍及本工種專業(yè)技術規(guī)程，掌握安全生產(chǎn)守則”，“操作時，頭、手等部不得伸入沖模空間或扶把壓塊螺絲、導軸根邊，嚴禁用手直接拿取沖件，必須使用鐵叉、鑷子等工具。沖模的毛刺余料等物，應用刷子清除，但必須在停車后進行”。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過
　　2016年10月20日上午8時20分左右，晨陽公司質檢員張麗發(fā)現(xiàn)沖床操作工溫南京加工的產(chǎn)品存在質量問題，遂聯(lián)系沖壓車間主管兼模具維修員年化武前來維修。年化武到現(xiàn)場后，首先關閉了沖床的電源，對模具的定位銷進行了維修，在其維修過程中，溫南京為防止沖床滑塊掉落壓傷年化武的手，將一塊鐵塊放在沖床模腔內，且未將此情況告知年化武，而是自行前往衛(wèi)生間方便。8時30分左右，年化武將模具維修完畢，在未檢查沖床模腔內有無雜物的情況下，即打開電源，并踩下腳踏開關試壓，沖床合模時將溫南京放置在模腔內的鐵塊彈出，彈出的鐵塊恰好擊中旁邊的沖床操作工楊忠飛的頭部，楊忠飛當即倒地不起，頭部流血。
　　（二）應急救援情況
　　事故發(fā)生后，年化武立即撥打“110”報警電話，剛剛到公司的副總經(jīng)理翁曉峰撥打了“120”急救電話，接到電話通知的公司法定代表人、總經(jīng)理顧小毛也馬上趕到了現(xiàn)場。“120”救護車到達后，將傷者楊忠飛送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢過重，楊忠飛于當日上午9時50分左右經(jīng)搶救無效死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　1.年化武安全意識淡漠，違反安全操作規(guī)程，疏忽大意，在模具維修完畢后未對模腔內進行檢查即盲目開機試壓，導致沖床合模時將留在模腔內的鐵塊彈出并擊中楊忠飛的頭部。
　　2.溫南京安全意識淡漠，將鐵塊放置在模腔內，且未將此情況告知模具維修工年化武。
　　（二）事故間接原因
　　1.晨陽公司未有效落實安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，設備操作規(guī)程不完善，其中模具維修操作規(guī)程缺失，沖床安全防護設施未配備。
　　2.晨陽公司主要負責人顧小毛未有效履行法定職責，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未保證安全生產(chǎn)投入的有效實施、未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　3.晨陽公司分管安全負責人翁曉峰未有效履行安全監(jiān)管職責，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未能及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患。
　　四、事故性質
　　經(jīng)過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　　（一）晨陽公司未有效落實安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，設備操作規(guī)程不完善，沖床安全防護設施未配備，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監(jiān)局依法給予晨陽公司行政處罰。
　　（二）晨陽公司主要負責人顧小毛未有效履行法定職責，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未保證安全生產(chǎn)投入的有效實施、未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議市安監(jiān)局依法給予顧小毛行政處罰。
　　（三）晨陽公司分管安全負責人翁曉峰未有效履行安全監(jiān)管職責，未制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓計劃、未能及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監(jiān)局依法給予翁曉峰行政處罰。
　　（四）晨陽公司沖壓車間主管兼模具維修員年化武安全意識淡漠，違反安全操作規(guī)程，疏忽大意，在模具維修完畢后未對模腔內進行檢查即盲目開機試壓，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議晨陽公司按照公司規(guī)章制度給予相應處理。
　　（五）晨陽公司沖床操作工溫南京安全意識淡漠，將鐵塊放置在模腔內，且未將此情況告知維修工年化武，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議晨陽公司按照公司規(guī)章制度給予相應處理。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）晨陽公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關法律、法規(guī)，有效落實安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時要保證必要的安全生產(chǎn)資金投入，設置必要的安全防護設施，強化安全生產(chǎn)教育培訓和現(xiàn)場檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識，切實履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）河姆渡鎮(zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)，不斷提升相關生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。
　　

余姚市晨陽汽車零部件有限公司
　　“10.20”一般物體打擊事故調查組
　　2016年11月25日