湖里區“7?21”亡人事故調查報告

　　2020年7月21日22時許，象嶼保稅區二期港中路與港興一路交叉路口發生一起有限空間作業亡人事故。死者為漁港西路、高崎村、鰲山路、廈鼓碼頭排海口污水整治EPC項目（以下簡稱漁港EPC項目）溯源排查業務施工的兩名工人（羅明杰、楊佐安)。

　　事故發生后，依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區應急管理局黃木清局長任組長，區應急管理局許劍南副局長、區安全生產執法大隊副大隊長王地貴任副組長，區應急管理局、區市政園林局、區建設局、區總工會、湖里公安分局、象嶼保稅區安監局、殿前街道等單位人員任組員，成立了“7·21”亡人事故調查組（廈湖應急〔2020〕9號），依法對事故展開調查，并邀請區紀委監委派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，通過勘察事故現場、專業技術檢測、詢問涉案人員、查閱調取資料，現已調查終結。現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　1、建設單位

　　湖里區市政園林局，法人代表：周澤勇；辦公地址：廈門

　　市湖里區枋湖路29號，為漁港EPC項目建設單位，主要負責漁港EPC項目的總體實施與監管。

　　2、代建單位

　　廈門湖里建發城建集團有限公司，法人代表：黃文洲；現營業地址：廈門市湖里區枋湖路29號4樓；成立時間：2016年11月4日；社會統一信用代碼：91350200MA2XQWKXA；經營范圍：房屋建筑業，市政道路工程建筑等，為漁港EPC項目代建單位，主要負責漁港EPC項目建設過程的組織實施和管理工作。

　　3、中標單位

　　（1）中建四局建設發展有限公司，法人代表：曾平；現營業地址：廈門市湖里區枋湖北二路889號801單元；成立時間：2010年6月30日；社會統一信用代碼：913503005575744317；經營范圍：房屋建筑和市政基礎工程總承包、房地產開發經營等，具備市政公用工程施工總承包一級資質，是中建四局全資子公司，為漁港EPC項目承包方牽頭單位，主要負責漁港EPC項目溯源排查、工程施工。

　　（2）上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司，法人代表：周軍；現營業地址：上海市楊浦區中山北二路901號；成立時間：1994年3月11日；社會統一信用代碼：913100004250256419；經營范圍：市政工程勘測、咨詢、設計和監理等，為漁港EPC項目承包方，主要負責漁港EPC項目工程設計。

　　4、監理單位

　　（1）湖北中南市政工程監理有限公司，法人代表：周力；現營業地址：湖北省武漢市東西湖區辛安渡辦事處徐家臺1號；成立時間：1996年6月3日；社會統一信用代碼：91420112177605160W；經營范圍：市政及公用工程監理業務、工程咨詢等，為漁港EPC項目監理方牽頭單位，主要負責漁港EPC項目溯源排查、施工作業等階段全過程監理服務。

　　（2）合誠工程咨詢集團股份有限公司，法人代表：黃和賓；現營業地址：廈門市湖里區枋鐘路2368號1101-1104單元；成立時間：1995年10月11日；社會統一信用代碼：91350200260149960M；經營范圍：市政公用工程、房屋建筑工程監理等，為漁港EPC項目監理方，主要負責漁港EPC項目溯源排查、施工作業等階段全過程監理服務。

　　5、分包單位

　　（1）上海申環環境工程有限公司，法人代表：譚學軍；現營業地址：上海市楊浦區中山北二路901號；成立時間：2018年3月28日；社會統一信用代碼：91310110MA1G8NA625；經營范圍：管道建設工程專業施工、環境工程建設工程專項設計等，為漁港EPC項目溯源排查業務分包承接方。

　　（2）上海葉鵬市政建設工程有限公司，法人代表：王一維；現營業地址：上海市浦東新區滬南公路7508弄2-24號3層；成立時間：2003年3月25日；社會統一信用代碼：91310115748098415Q；經營范圍：市政公用建設工程施工，排水管道系統檢測、養護、維修等，具備市政公用工程施工總承包三級資質，為漁港EPC項目溯源排查業務外業施工分包承接方。

　　（3）杭州眾城環境工程有限公司，法人代表：王玉民；現營業地址：浙江省杭州市余杭區崇賢街道四維村宋家路70號1幢604室；成立時間：2020年6月1日；社會統一信用代碼：91330110MA2HXWKW2X；經營范圍：各類工程建設活動、建筑物清洗服務等，無市政公用工程施工承包資質，為漁港EPC項目溯源排查業務外業施工分包承接方。該公司系為便于上海葉鵬市政建設工程有限公司支付勞動報酬，而以龍安根、楊萬福等11人作為股東，在已承接溯源排查業務外業施工任務后臨時組合湊成。

　　（二）事故人員傷亡情況

　　羅明杰，男，侗族，31歲，身份證號：522627198906140011；戶籍地址：貴州省天柱縣鳳城鎮雷寨村三組；生前為杭州眾城環境工程有限公司股東并參與漁港EPC項目溯源排查業務外業施工。

　　楊佐安，男，侗族，31歲，身份證號：52262719891230043X；戶籍地址：貴州省天柱縣杜學鄉金井村三組；生前為杭州眾城環境工程有限公司股東并參與漁港EPC項目溯源排查業務外業施工。

　　（三）事故相關單位主要管理人員情況

　　1、中建四局建設發展有限公司副總經理

　　安家偉，男，侗族，45歲，本科文化，身份證號：52010219750119247X；戶籍地址及個人住址：廈門市海滄區鐘林南里9號，是公司分管安全生產工作的副總經理。

　　2、中建四局建設發展有限公司項目部經理

　　蔡志鵬，男，漢族，37歲，大專文化，身份證號：350212198310214550；戶籍地址：廈門市同安區五顯鎮下峰上峰里302號；個人住址：廈門市湖里區高崎北路藍海園龍湖公寓，是漁港EPC項目部現場負責人。

　　3、湖北中南市政工程監理有限公司與合誠工程咨詢集團股份有限公司聯合體項目監理負責人

　　陳冬，男，漢族，39歲，大專文化，身份證號：422202198112271818；戶籍地址：湖北省應城市東馬坊辦事處愉快街71-9號；個人住址：廈門市湖里區高崎北路藍海源409號，是漁港EPC項目監理負責人。

　　4、上海申環環境工程有限公司副總經理

　　汪宏渭，男，漢族，43歲，碩士研究生文化，身份證號：330824197711090034；戶籍地址及個人住址：上海市寶山區真大路399弄5號1201室，是公司南部片區（含廈門）業務負責人。

　　5、上海申環環境工程有限公司廈門片負責人

　　李建寧，男，漢族，41歲，本科文化，身份證號：620105197909171018；戶籍地址：四川省遂寧市船山區河東新區東平南路28號；個人住址：廈門市思明區松柏華庭70棟1101號，是公司漁港EPC項目溯源排查業務負責人。

　　6、上海葉鵬市政建設工程有限公司法人代表

　　王一維，男，漢族，38歲，本科文化，身份證號：320481198803013616；戶籍地址：江蘇省常州市溧陽市別橋鎮前王村140號；個人住址：廈門市湖里區華昌路128號龍洲酒店2501號，是公司生產經營活動的主要負責人。

　　7、上海葉鵬市政建設工程有限公司漁港片區片區長

　　虞磊，男，漢族，33歲，大專文化，身份證號：320481198712093630；戶籍地址：江蘇省溧陽市別橋鎮別橋村委小舍頭村6號；個人住址：廈門市湖里區南山小區，是公司漁港EPC項目溯源排查業務外業施工負責人。

　　8、杭州眾城環境工程有限公司主要牽頭人

　　龍安根，男，侗族，36歲，初中文化，身份證號：52262719840901441X，戶籍地址：貴州省天柱縣高釀鎮座寨村一組；個人住址：廈門市湖里區上寨社1141號，是公司參與漁港EPC項目溯源排查業務外業施工的業務聯系人。

　　9、杭州眾城環境工程有限公司班組長

　　楊萬福，男，侗族，39歲，初中文化，身份證號：52262719810905003X，戶籍地址：貴州省天柱縣鳳城鎮教場村新寨一組；個人住址：廈門市湖里區上寨社1141號，是“7·21”亡人事故班組負責人。

　　（四）事故相關單位和人員參與漁港EPC項目情況

　　2020年4月9日，根據湖里區市政園林局發布的漁港EPC項目招標公告，中建四局建設發展有限公司與上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司成立聯合體投標漁港EPC項目，并口頭議定中標后將溯源排查業務分包給上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司下屬子公司上海申環環境工程有限公司。

　　2020年4月13日，聯合體按照招標公告要求遞交了申請承包漁港EPC項目的投標文件，并于2020年4月22日正式中標。（正式合同于2020年5月19日簽定）

　　2020年4月23日，根據漁港EPC項目中標通知書，中建四局建設發展有限公司研究決定成立漁港EPC項目部，并指定蔡志鵬擔任項目部負責人（正式任命文件于2020年5月29日印發），同時按照前期口頭協議，中建四局建設發展有限公司高管李子杰通知上海申環環境工程有限公司副總汪宏渭進場開展漁港EPC項目溯源排查業務。

　　2020年4月25日，上海葉鵬市政建設工程有限公司得知上海申環環境工程有限公司承接了漁港EPC項目溯源排查業務后，立即向該公司遞交合作意向書，申請承接溯源排查外業施工任務，并得到了該公司許可。

　　2020年4月底，上海申環環境工程有限公司與上海葉鵬市政建設工程有限公司相關人員經過與漁港EPC項目部負責人蔡志鵬對接后開始實施溯源排查業務工作。

　　2020年5月上旬，龍安根代表楊萬福等3個班組聯系上海葉鵬市政建設工程有限公司王一維，并承接了漁港EPC項目溯源排查外業施工任務。

　　2020年6月1日，龍安根帶領楊萬福等3個班組共11人，注冊成立了杭州眾城環境工程有限公司，開始以公司名義從上海葉鵬市政建設工程有限公司承接漁港EPC項目溯源排查外業施工任務。（正式協議于2020年6月23日簽定)

　　2020年6月5日，湖里區污水設施高質量高標準建設指揮部召開第31次會議，確定將廈門現代碼頭排污口涉及的新增溯源排查內容納入漁港EPC項目，漁港EPC項目溯源排查業務區域由此開始從原片區向廈門現代碼頭方向擴展。

　　2020年7月15日，漁港EPC項目部召開第6次工地例會，相關人員匯報漁港片區及新增0.6k㎡溯源排查外業施工任務已基本完成。根據最新施工進度情況，代建單位項目負責人洪斌通知上海葉鵬市政建設工程有限公司虞磊可以組織向廈門現代碼頭方向（包含事故地點所在區域）開展溯源排查施工作業。

　　2020年7月18日，上海葉鵬市政建設工程有限公司虞磊根據15日通知要求，向杭州眾城環境工程有限公司龍安根布置事故地點溯源排查任務，而后2020年7月21日晚，龍安根帶領楊萬福班組到達事故地點，施工作業開始后楊萬福開車送龍安根返回宿舍，剩余三名工人留守作業時，羅明杰、楊佐安發生了亡人事故。

　　（五）事故相關合同協議情況

　　1、中標聯合體協議

　　2020年4月9日，中建四局建設發展有限公司與上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司簽定了聯合體協議書，明確中建四局建設發展有限公司為聯合體牽頭人，明確中建四局建設發展有限公司負責溯源排查、工程施工，上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司負責工程設計。

　　2、上海葉鵬市政建設工程有限公司致上海申環環境工程有限公司合作意向函

　　2020年4月25日，上海葉鵬市政建設工程有限公司王一維向該公司副總汪宏渭遞交了合作意向函，申請承接漁港EPC項目中溯源排查內容，并承諾服從上海申環環境工程有限公司統一管理。汪宏渭向公司董事長譚學軍匯報了有關情況，經譚學軍批準后，汪宏渭通知上海葉鵬市政建設工程有限公司可先行進場作業，承接公司溯源排查外業施工任務。

　　3、漁港EPC項目監理合同

　　2020年6月12日，區市政園林局、湖里建發城建集團與湖北中南市政工程監理有限公司和合誠工程咨詢集團股份有限公司聯合體簽定漁港EPC項目監理合同。同時在附件（聯合體協議書）中明確監理業務牽頭單位為湖北中南市政工程監理有限公司。

　　4、中建四局建設發展有限公司與上海申環環境工程有限公司溯源排查業務分包合同

　　2020年6月17日，中建四局建設發展有限公司商務經理陳金莉向上海申環環境工程有限公司發送了漁港EPC項目溯源排查業務招標文件。2020年6月22日，根據招標文件，上海申環環境工程有限公司夏立銘向中建四局建設發展有限公司漁港EPC項目部提交了投標文件，中建四局建設發展有限公司于當天形成了分包議標記錄，確定按申報單價將漁港EPC項目溯源排查業務交由上海申環環境工程有限公司承接。2020年7月13日，陳金莉根據分包議標結果，向上海申環環境工程有限公司郵寄發送了漁港EPC項目溯源排查工程技術服務合同正式文本，“7·21”亡人事故發生后相關合同對接流轉業務已暫停。

　　5、上海葉鵬市政建設工程有限公司與杭州眾城環境工程有限公司項目協議書

　　2020年6月23日，上海葉鵬市政建設工程有限公司與杭州眾城環境工程有限公司簽定了漁港EPC項目溯源排查項目協議書。通過簽定項目協議書，上海葉鵬市政建設工程有限公司明確將部分市政污水管道清淤檢測業務分包給杭州眾城環境工程有限公司，但杭州眾城環境工程有限公司不具備市政公用工程施工承包資質，該項目分包行為違反相關規定。

　　二、事故經過和處理情況

　　（一）事故發生經過及救援情況

　　2020年7月18日，根據漁港EPC項目工作進度安排，上海葉鵬市政建設工程有限公司虞磊向杭州眾城環境工程有限公司龍安根發送溯源排查業務指令，龍安根明確接收指令后，于當天在出租房內通知楊萬福帶領所屬班組人員盡快展開相關施工業務。

　　2020年7月21日22點11分，龍安根與楊萬福班組人員駕駛三臺施工車輛（工具檢測車浙A8L2N1，駕駛員袁代捌，乘坐人員羅明杰；管道清洗車浙A8C1L5，駕駛員楊萬福，乘坐人員楊佐安；工具檢測車浙A5G8W5，駕駛員龍安根）到達港中路與港興一路交叉口。22點13分，工具檢測車浙A8L2N1和管道清洗車浙A8C1L5進入施工作業點，楊佐安與羅明杰先下車協力將交叉口中間位置的一個污水檢查井井蓋打開，袁代捌、楊萬福分別按作業要求將各自車輛調整到位。22點16分，楊萬福班組人員啟動管道清洗車浙A8C1L5（載水量為5噸）開始對污水管道進行自動沖洗，班組四人集中在井口邊緣觀察井內動態。22時21分，龍安根安排楊萬福駕駛工具檢測車浙A5G8W5將其送回出租房后開回專用停車點，由羅明杰、楊佐安、袁代捌在原地繼續作業。22時34分，管道清洗車浙A8C1L5儲水全部消耗后停止沖洗，未經吹風和有毒有害氣體監測，羅明杰穿著全身下水褲，開始下井作業。羅明杰下井作業短暫時間之后，突然作出向上攀爬動作，并隨即暈倒墜入井底，22時39分，楊佐安見狀后掙脫袁代捌的阻攔，未進行任何防護直接跳入污水檢查井中施救。袁代捌向井中投入安全繩準備協助楊佐安救助羅明杰，但發現楊佐安也暈倒于井底。袁代捌隨即架起風機開始向井內送風，并打電話向楊萬福報告現場突發情況。22時42分，楊萬福駕駛工具檢測車浙A5G8W5回到作業現場，與袁代捌一起組織施救。22時52分，在袁代捌和三名路人協助下，楊萬福將羅明杰、楊佐安抬出井口，并立即進行急救和撥打110、120電話。22時56分，120急救車到達作業現場，將羅明杰、楊佐安運送至廈門中山醫院組織急救，經搶救無效，楊佐安于23時55分死亡、羅明杰于23時59分死亡。

　　（二）環境氣體檢測和死亡原因鑒定情況

　　“7·21”亡人事故發生后，湖里區應急管理局立即委托福建省環安檢測評價有限公司對事故地點污水檢查井內有限空間氣體成份進行了技術檢測（檢測任務編號：HAJC20072202-2)，檢測結果顯示事故地點污水檢查井內甲烷氣體濃度最低值為5370毫克/立方米，最高值為7010毫克/立方米，比對《GB16889-2008污染控制標準》，超出有限空間作業最高允許濃度714毫克/立方米，判定結果為不合格；含氧量檢測顯示事故地點污水檢查井內氧氣濃度為17.1%，比對《Q/SY1242-2009進入受限空間安全管理規范》，低于標準限值19.5%-23.5%，判定結果為不合格；硫化氫、一氧化碳、氨氣檢測顯示結果比對《GBZ2.1-2019工作場所有害因素職業接觸限值第1部分：化學有害因素》，均低于職業接觸限值，判定結果為合格。

　　羅明杰、楊佐安經搶救無效死亡后，廈門中山醫院確定兩人死亡原因為溺水。

　　綜上，“7·21”亡人事故死者羅明杰、楊佐安是在溯源排查外業施工作業過程中，因污水檢查井內吸入高濃度甲烷，導致昏迷失去行為后溺水身亡。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　這次事故造成羅明杰、楊佐安2人死亡。事故造成直接經濟損失296萬元。（含善后賠償金266萬元）

　　（四）善后處理情況

　　事故發生后，涉案單位共同參與了善后處理工作，上海葉鵬市政建設工程有限公司與羅明杰、楊佐安親屬已達成善后賠償協議書。廈門中山醫院向死者親屬出具了居民醫學死亡證明書，死者羅明杰、楊佐安遺體于2020年7月24日火化，目前善后工作已完成。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　死者羅明杰在沒有上報下井作業地點的情況下，未經審批擅自作業；未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的下井作業規定；未佩戴防中毒窒息裝備，未捆綁連接安全繩，無防護監護措施作業。死者楊佐安在沒有做好個人防護，準備應急裝備的情況下，盲目下井施救。兩人違章冒險作業行為，造成其先后在污水檢查井內，吸入高濃度甲烷而昏迷失去行為后溺水身亡，是導致事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、上海葉鵬市政建設工程有限公司，一是違規發包危險性較大的市政工程項目。明知杭州眾城環境工程有限公司由一線班組工人臨時組建，毫無管理經驗且不具備市政公用工程施工承包資質，卻違規向其發包漁港EPC項目溯源排查施工業務；二是日常安全監管失查失控。主要管理人員抓安全生產責任心差，麻痹大意，在接受漁港EPC項目新增溯源排查施工任務后，沒有深入細致做好安全風險研判，強化全過程安全管理和全時段人員管控，對杭州眾城環境工程有限公司只安排工作任務，未進行跟蹤檢查和旁站；三是日常安全教育培訓和應急演練不到位。對楊萬福班組只進行了一次崗前安全培訓，而后未組織有限空間作業安全教育和應急演練，造成楊萬福班組人員發生違規作業和盲目施救行為。

　　2、杭州眾城環境工程有限公司，一是違規承包。不具備市政公用工程施工承包資質而承接相應工程項目；二是安全管理制度缺失。公司主要牽頭人和班組長沒有履職安全生產管理職責，毫無安全意識，對班組人員失管失控。在施工作業過程中擅離職守，雖有工具檢測車到達現場，但只是擺設沒有實際使用，同時未按程序上報施工作業地點；三是員工安全意識薄弱，擅自違章操作。未經逐級審批，未進行有毒有害氣體檢測冒險進行下井作業，并在發生事故后盲目施救。

　　3、中建四局建設發展有限公司，未按合同約定和公司要求將溯源排查業務分包事項報請發包單位書面同意，同時未將各分包單位及外聘人員納入單位統一有效管理，對進行有限空間作業的一線班組安全教育培訓不到位，對溯源排查業務施工作業全過程安全管理落實不好。

　　4、上海申環環境工程有限公司，履行漁港EPC項目溯源排查業務承包人安全責任不到位，未將溯源排查施工參建單位及外聘人員納入單位統一有效管理，未嚴格按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》制定施工方案，明確監護人員，并及時發現下井作業人員違章作業行為，同時在業務運行過程中，偏重于內業工作，在外業施工任務分包給上海葉鵬市政建設工程有限公司后未全過程做好現場檢查和旁站。

　　5、湖北中南市政工程監理有限公司，合誠工程咨詢集團股份有限公司，履行漁港EPC項目各階段全過程的監理服務不到位，未及時發現承包人違規分包問題，未認真督促施工單位有效強化一線作業員工的安全管理并認真組織有限空間作業人員安全培訓。

　　6、廈門湖里建發城建集團有限公司，履行漁港EPC項目代建單位安全責任不到位，未嚴格對照《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》（住建部37號令）和代建合同要求，對項目安全文明施工進行全方位的監督檢查，未及時發現施工單位重大安全管理問題。

　　7、湖里區市政園林局，履行漁港EPC項目建設單位安全責任不到位，對項目運行的總體安全監管不力，未督促相關參建單位強化全過程、全方位的安全生產監督檢查。

　　四、事故性質

　　經事故調查組調查認定，“7·21”亡人事故是生產經營單位安全生產責任不落實、安全管理和安全教育不到位、現場施工人員違章冒險作業造成的一起一般生產安全責任事故。