2020年9月14日11時16分許，在禾山街道金湖路99號廈門太古可口可樂飲料有限公司廠區內更換外墻體廣告過程中，廈門新揚廣告有限公司外請施工人員肖建松（男，47歲，漢族）作業中從二樓雨棚處墜落，送醫搶救無效死亡。

　　事故發生后，依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區應急管理局呂煊局長助理任組長，區監委、區總工會、區應急管理局、區城市管理局、禾山街道等單位人員組成“9·14”亡人事故調查組（廈湖應急〔2020〕15號），依法對事故展開調查。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，通過現場勘察、詢問相關人員、查閱并調取相關資料，現已調查終結。現將事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員及相互關系基本概況

　　（一）涉案公司、人員情況

　　1.廈門新揚廣告有限公司，公司成立于2005年12月28日，法人商事主體（有限責任公司），主要從事廣告設計、制作、發布及慶典活動包裝等，地址為廈門市思明區湖濱東路6號2403室。

　　2.死者肖建松，河南駐馬店人，男，47歲，漢族，生前為獨立工商個體。

　　（二）涉案公司及個人相互關系

　　1.廈門新揚廣告有限公司（供方）與廈門太古可口可樂飲料有限公司（需方）于2019年1月18日簽訂了《生動化制作合同》，主要由供方向需方提供辦理戶外廣告品的廣告發布相關事宜，合同有效期自2018年11月1日起至2020年10月31日止。

　　2.廈門新揚廣告有限公司在向廈門太古可口可樂飲料有限公司提供服務中，須登高架設作業，故與肖建松（具備登高架設作業證）簽訂了《高空安裝年度合同書》，合同對項目地址、項目內容、雙方責任等進行了規定，合同有效期自2020年7月至2022年7月。經調查，該合同為承攬合同。                                       

　　二、事故發生和救援經過

　　(一）事故發生經過

　　2020年9月14日，廈門太古可口可樂飲料有限公司更換新的外墻廣告，根據合同約定，該廣告的設計、制作、發布交由廈門新揚廣告有限公司完成。當天，與廈門新揚廣告有限公司合作的廣告戶外安裝人員肖建松團隊一行5人，在廈門太古可口可樂飲料有限公司廠區主樓東側外墻安裝廣告，11時16分許肖建松在從二樓雨棚下到地面時，因安全繩未拉直張緊，導致快速從高處墜落，頭部受傷造成大量出血。

　　（二）事故救援情況

　　事故發生后，現場人員立即撥打120電話，傷者被緊急送住弘愛醫院，經醫院搶救無效身亡。接報后，湖里區政府主要領導高度重視，區應急管理局等相關單位安排人員第一時間趕到現場，維護現場秩序，組織善后處理工作。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　事故造成死亡1人，死者肖建松，男，河南駐馬店人，47歲，漢族，為獨立工商個體。事故造成直接經濟損失約3萬元。

　　（四）善后處理情況

　　事故發生后，廈門市公安局湖里分局禾山派出所，通過調查已確認為非刑事案件，于2020年9月19日向肖建松的家屬出具了非正常死亡證明。廈門新揚廣告有限公司對事故善后進行了及時妥善處理，與死者家屬已簽訂民事調解協議書。截至2020年9月20日，事故的善后工作已基本完成。 

　　三、事故發生的原因

　　事故調查組通過現場勘察、調查詢問、查看有關資料后認定：

　　（一）事故發生的直接原因

　　肖建松作為登高作業人員，在進行登高架設作業過程中，雖然防護裝備穿戴齊全，現場作業時聘請了4名工友協助工作，但因其操作失誤，致使安全繩未能拉直張緊，導致最終高處墜落亡人事故。這是事故發生的直接原因。

　　（二）事故發生的間接原因

　　廈門新揚廣告有限公司，作為生動化廣告制作的生產經營主體，在安全生產監督管理上存在漏洞，公司未制定戶外制作安全生產規章制度，對外請工人作業環境沒有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業過程沒有進行現場旁站和安全監督，沒有及時發現和排除隱患問題，這是引發事故的重要原因。

　　四、事故性質

　　經事故調查組調查認定，這是一起作業過程中安全生產責任不落實、安全監督管理不到位造成的一般安全生產責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）肖建松，獨立工商個體，自身疏忽大意、違規操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究責任。

　　（二）廈門新揚廣告有限公司，公司安全管理上存在漏洞，安全管理規章制度不完善，對工人作業環境沒有做好深入細致的安全隱患排查，對工人作業過程中明顯的違規操作行為沒有及時發現和制止；人員安全教育培訓有空缺，安全教育落實于口頭提醒，日常安全管理流于形式，造成事故并致一人死亡，對該起事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條（第一項）的規定，建議對該公司進行行政處罰。

　　（三）陳梅芳，廈門新揚廣告有限公司總經理，安全生產責任心不強，安全教育培訓不徹底，對外請人員的安全生產監管不到位，對事故發生負有領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條（第一項）的規定，建議對其進行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）廈門新揚廣告有限公司要認真落實“四不放過”原則，舉一反三，徹底清查公司安全管理中存在的問題和隱患，深刻檢討反思事故發生的原因和教訓，堅持問題導向，倒逼問題隱患，提升公司的安全管理水平。

　　（二）廈門新揚廣告有限公司要落實企業安全生產主體責任，進一步健全完善生產責任制和安全生產管理制度，要建立健全和嚴格執行教育培訓制度，按照國家有關規定對戶外作業員工、特種、危險作業的工種必須扎實落實作業安全監管，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　　（三）廈門新揚廣告有限公司要健全完善作業應急處置預案，提高作業人員的自我保護意識和安全應急技能，確保安全生產有力落實，堅決杜絕類似事故發生。

　　（四）廈門太古可口可樂飲料有限公司要加強外來施工作業人員進入廠區管理，落實安全監督管理責任，切實杜絕安全類似事故發生。

　　附件：廈門市湖里區“9·14”事故調查組 

　　廈門市湖里區“9·14”事故調查組

　　2020年10月20日