廈門商超廣告有限公司

　　“6?13”亡人事故調查報告

　　2020年6月13日，縣后社147號廈門市湖里區益旺佳食雜店（又名潤西京生鮮超市）發生一起觸電事故。廈門商超廣告有限公司員工張火旺（男，25歲，漳州平和人），在進行軟膜燈箱安裝作業過程中不慎觸電，經廈門市中醫院搶救無效死亡。

　　事故發生后，依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區應急管理局許劍南副局長任組長，區安全生產執法大隊副大隊長王地貴任副組長，區應急管理局、區總工會、區市場監管局、湖里公安分局等單位人員任組員，成立了廈門商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調查組（廈湖應急〔2020〕8號），依法對事故展開調查，并邀請區紀委監委派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，通過事故現場勘察、詢問涉案人員、查閱調取資料，已調查終結。現將事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員基本情況

　　（一）廈門商超廣告有限公司

　　廈門商超廣告有限公司，法人代表：伊光明；現營業地址：廈門市集美區九天湖西二路151號之一2F；成立時間：2015年1月15日；社會統一信用代碼：91350206030798522；經營范圍：廣告設計、印刷及配套產品的制作安裝；現有員工9人，為此次事故中廣告裝潢業務的承接方。

　　（二）死者張火旺

　　張火旺，男，漢族，25歲；戶籍地址：漳州市平和縣大溪鎮廖安村梅山組梅山22號；現住址：集美區杏林錦園社區10號；生前為廈門商超廣告有限公司員工，2019年8月入職。

　　（三）廈門商超廣告有限公司法人代表伊光明

　　伊光明，男，漢族，35歲；戶籍地址：福建省龍巖市長汀縣館前鎮汀東村賴坊22號；現住址：集美區錦英南二里69號803室；現為廈門商超廣告有限公司法人代表。

　　（四）廈門商超廣告有限公司員工林偉明

　　林偉明，男，漢族，29歲，戶籍地址：漳州市南靖縣和溪鎮林坂村洋村44號114室；現住址：集美區杏林錦園社區10號。現為廈門市商超廣告有限公司員工，2017年12月入職。

　　（五）廈門市湖里區益旺佳食雜店

　　廈門市湖里區益旺佳食雜店，又名潤西京生活超市，法人代表：黃為培；營業地址：廈門市湖里區縣后社147號底層；成立時間：2010年5月14日，社會統一信用代碼：92350206MA2XXYKC92，經營范圍：主副食、百貨商品；現有員工8人，為此次事故中廣告裝潢業務的發包方。

　　二、事故經過和處理情況

　　（一）事故發生經過及救援情況

　　2020年6月13日，廈門商超廣告有限公司員工林偉明受公司指派，帶領學徒工張火旺進入廈門市湖里區益旺佳食雜店完成廣告裝潢業務收尾工作。下午14時左右，林偉明、張火旺準備好廣告燈箱軟膜、LED燈線路，開始安裝作業。14時28分，兩人布線完畢后，測試接電效果發現兩塊燈箱不亮。14時32分，林偉明將自帶三角梯移至超市右側卷閘門檢修口下方，登上梯子頂部，通過檢測口目視檢查燈箱線路。14時42分，林偉民直接爬入超市天花板隔層進行查看，于14時49分爬出，但未發現燈箱線路故障原因。14時50分至14時59分，林偉明、張火旺開始在燈箱下側對用電線路連接點進行復查，期間林偉明分別向超市店長葉文輝、超市營運經理溫福生詢問情況并請求協助，都被告知直接找超市電工處理。15時01分15秒，張火旺自帶電筆、電工膠布、老虎鉗等工具，從超市右側卷閘門檢修口爬梯子進入超市天花板隔層，15時03分25秒，林偉明也緊隨張火旺再次進入超市天花板隔層，兩人在未斷電情況下自行開始燈箱線路檢查。15時15分50秒，林偉明從超市右側卷閘門檢修口爬出并高喊“小張被電到了！趕緊關電閘、救人、打120救護電話”，超市員工立即關閉了電閘，而后林偉明與超市員工通過梯子協力將張火旺抱下，并開車送至中醫院急救，但張火旺經一小時搶救無效，不幸身亡。

　　（二）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　這次事故造成死亡1人，死者張火旺，男，漢族，25歲，系漳州平和大溪鎮人，為廈門商超廣告有限公司員工。事故造成直接經濟損失15萬元。

　　（三）善后處理情況

　　事故發生后，在禾山街道的組織下，張火旺親屬與廈門商超廣告有限公司、廈門市湖里區益旺佳食雜店于6月中旬進行了善后調解，但未能達成賠償協議。目前，涉事各方都同意通過司法途徑解決，張火旺親屬已向湖里區法院提出民事訴訟，初步定于9月開庭審理。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　死者張火旺進行廣告裝潢作業過程中，輕視自身安全，在廣告燈箱接電故障原因不明的情況下，未斷電冒險進入復雜陌生區域實施帶電作業是導致觸電事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.廈門商超廣告有限公司日常安全管理不嚴格。明知公司員工未取得電工特種作業資質，仍長期安排員工參與帶電危險作業；對外派員工作業細節掌握不清楚，對廣告裝潢業務存在的危險因素缺少必要的預判分析，盲目輕信員工的能力和經驗，在開展涉電業務時，公司未有力有效加強業務協調與人員監控，導致員工無證冒險操作。

　　2.廈門商超廣告有限公司安全教育培訓落實不到位。公司日常安全教育滿足于口頭上的隨機提醒，員工未進行過系統的安全培訓，也未有針對性強化用電安全培訓，沒有完備的培訓記錄和考勤記錄，導致員工安全意識淡薄，涉電作業隨意性大，導致發生觸電事故。

　　3.廈門商超廣告有限公司現場作業組織不規范。公司長期開展廣告裝潢作業，應知現場情況復雜，危險因素較多，但未在現場主動安排安全管理人員；現場作業人員操作隨意，沒有程序章法，帶隊員工不注重自身安全，不兼顧其他員工安全狀況，相反首先進入天花板隔層進行危險操作，同時在超市員工反復指出接電故障應找電工處理的情況下，仍然存有僥幸心理，冒險實施帶電作業。

　　四、事故性質

　　經事故調查組調查認定，本起事故是生產經營單位安全生產責任不落實、安全管理不到位、現場違章冒險作業造成的一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者處理建議

　　（一）張火旺。無電工特種作業證冒險實施帶電作業，對本起事故負有直接責任。鑒其已在事故中醫治無效死亡，不予追究責任。

　　（二）廈門商超廣告有限公司。日常安全管理不嚴格，安全教育培訓落實不到位，現場作業組織不規范，造成了重大安全隱患和事故后果。廈門商超廣告有限公司對事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）款的規定，建議由區應急管理局對該公司進行行政處罰。

　　（三）伊光明。廈門商超廣告有限公司法定代表人，是公司安全生產第一責任人。在履職中，疏于公司日常安全管理，長期漠視員工違規進行帶電危險作業；對公司員工的安全生產教育培訓不到位，員工的安全意識淡薄，自我保護能力弱；對廣告裝潢作業現場安全檢查不到位，涉電作業危險因素預判不充分，導致發生觸電亡人事故。伊光明對事故負有主要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）款的規定，建議由區應急管理局對伊光明進行行政處罰。

　　（四）廈門市湖里區益旺佳食雜店。與廈門商超廣告有限公司具有長期業務往來，雙方通過約定，實質上已形成了廣告裝潢業務發包與承攬關系。雙方商定業務合作方案后，涉電作業員工由廈門商超廣告有限公司直接指派進入廈門市湖里區益旺佳食雜店現場作業。在整個廣告裝潢作業過程中，廈門市湖里區益旺佳食雜店工作人員對廈門商超廣告有限公司作業員工給予了及時明確的安全提醒，并在觸電事故發生后，積極主動參與救援工作。廈門市湖里區益旺佳食雜店作為事故相關方，務必高度警醒，加強日常安全管理與安全隱患排查。建議由區應急管理局對該單位主要負責人進行安全生產教育約談。

　　六、整改意見和防范措施

　　（一）廈門商超廣告有限公司要立即開展一次全面的安全生產大檢查。要認真落實“四不放過”原則，舉一反三，徹底清查公司日常安全管理存在問題，查找觸電亡人事故發生的內在原因，建立健全安全生產責任制和安全生產管理機構，制定切實有效的安全管理制度、各類業務安全操作規程，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發生。

　　（二）廈門商超廣告有限公司主要負責人要帶頭抓好安全生產主體責任落實。要深入作業現場強化安全檢查，配齊配強作業現場安全管理人員，加強日常安全教育培訓和現場管理，堅決杜絕無證作業、違章作業、冒險作業的突出問題，及時消除生產安全事故隱患。要建立健全現場作業應急預案，組織應急演練，提高作業人員的自我保護意識和自救互救技能。

　　（三）廈門商超廣告有限公司要建立完備的教育培訓制度。按照國家有關規定對新上崗的員工，特別是從事危險作業的員工進行崗前培訓。公司員工要經過安全生產教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業，同時不具備特種作業資質的人員不得進行違規操作。

　　（四）廈門商超廣告有限公司要建立健全安全作業規程。細化廣告裝潢等業務作業的程序步驟，教育和督促員工嚴格執行公司的安全生產規章制度和安全操作規程，下大氣力切實解決違規帶電作業等安全問題。

　　（五）廈門市湖里區益旺佳食雜店要加強內部安全管理。建立健全安全隱患排查治理制度，特別是加強用電安全檢查。在生產經營過程中，注意兼顧大量人員流動可能出現的安全風險，及時消除危險因素，做好應急處置。

　　（六）禾山街道要組織轄區各相關單位，加強安全生產檢查巡查，提高各類企業和社區居民安全用電意識。同時，通過事故通報警示督促企業落實安全生產主體責任，認真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實各項規章制度；積極開展安全生產標準化建設工作，提高安全管理水平，杜絕類似事故的發生。

　　廈門商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調查

　　廈門市湖里區應急管理局（代）

　　2020年8月5日