2018年4月8日23時(shí)30分左右，位于張浦鎮(zhèn)望江路178號(hào)的昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同市公安局、張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦等部門(mén)展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦相關(guān)人員為成員的“4.8”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月8日23時(shí)30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心CNC臥式加工中心 

　　4.事故類(lèi)別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：90萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：

　　8.事故單位概況： 

　　昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心是一家個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者：李開(kāi)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：昆山市張浦鎮(zhèn)南港同創(chuàng)路1395號(hào)房，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：張浦鎮(zhèn)望江路178號(hào)，成立日期：2017年3月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：模具、五金制品、自動(dòng)化機(jī)械設(shè)備的加工及銷(xiāo)售；道路普通貨物運(yùn)輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）該個(gè)體工商戶有1臺(tái)CNC臥式加工中心，3名員工。 

　　2017年11月20日起，昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營(yíng)者：李開(kāi)）租用奇美斯金屬制品（昆山）有限公司部分廠房，租期1年，租金每年3萬(wàn)元。雙方簽訂了《房屋租賃合同》，但未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

　　9.現(xiàn)場(chǎng)勘察情況： 

　　針對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)： 

　　（1）加工機(jī)器的門(mén)沒(méi)有安全連鎖等設(shè)施； 

　　（2）人員身體進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部時(shí)未采取停電、停車(chē)措施； 

　　（3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)設(shè)備安全操作規(guī)程。 

　　10.日常監(jiān)管情況： 

　　該單位租用奇美斯金屬制品（昆山）有限公司廠房，與奇美斯金屬制品（昆山）有限公司共用車(chē)間，對(duì)外未懸掛或者張貼相關(guān)信息，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦在日常監(jiān)管中只對(duì)奇美斯金屬制品（昆山）有限公司進(jìn)行安全檢查，未對(duì)該單位進(jìn)行過(guò)安全檢查。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況 

　　2018年4月8日20時(shí)起，昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心員工江波開(kāi)始上班。主要工作為操作在CNC臥式加工中心進(jìn)行模具加工。 

　　至23點(diǎn)30分左右，同車(chē)間內(nèi)昆山市張浦鎮(zhèn)美雄峰模架經(jīng)營(yíng)部員工柯劍橋發(fā)現(xiàn)江波被纏繞在CNC臥式加工中心主軸的銑刀上，柯劍橋?qū)NC臥式加工中心關(guān)停后，立即找人通知李開(kāi)。 

　　李開(kāi)于4月8日24時(shí)左右到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，并撥打了“110”、“120”，后經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)江波已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

　　（一）直接原因 

　　江波在CNC臥式加工中心運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部進(jìn)行作業(yè)，轉(zhuǎn)動(dòng)的主軸銑刀觸碰到了江波的衣物后，將江波身體卷到主軸銑刀上，導(dǎo)致江波死亡。

　　（二）間接原因 

　　1、昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營(yíng)者:李開(kāi)）未制定CNC臥式加工中心的安全操作規(guī)程，未對(duì)江波進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未確保江波掌握必需的安全操作技能,安全生產(chǎn)管理能力不足，不符合安全生產(chǎn)條件。 

　　2、奇美斯金屬制品（昆山）有限公司將廠房出租給昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營(yíng)者:李開(kāi)）后未在租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張浦鎮(zhèn)昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心“4.8”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、江波在CNC臥式加工中心運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部進(jìn)行作業(yè)，轉(zhuǎn)動(dòng)的主軸銑刀觸碰到了江波的衣物后，將其身體卷到主軸銑刀上，導(dǎo)致江波死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于江波已在事故中死亡，建議不追究江波相應(yīng)責(zé)任。

　　2、昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營(yíng)者：李開(kāi)）未制定CNC臥式加工中心的安全操作規(guī)程，未對(duì)江波進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未確保江波掌握必需的安全操作技能,安全生產(chǎn)管理能力不足，不符合安全生產(chǎn)條件。建議昆山市人民政府責(zé)令關(guān)閉昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營(yíng)者:李開(kāi)）。 

　　3、奇美斯金屬制品（昆山）有限公司將廠房出租給昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營(yíng)者:李開(kāi)）后未在租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。建議張浦鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局對(duì)奇美斯金屬制品（昆山）有限公司進(jìn)行查處。 

　　4、建議張浦鎮(zhèn)對(duì)奇美斯金屬制品（昆山）有限公司內(nèi)群租單位進(jìn)行整治。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。奇美斯金屬制品（昆山）有限公司要履行廠房出租方的安全生產(chǎn)管理職責(zé),要簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，定期對(duì)承租方的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，做好統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。張浦要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實(shí)事故警示教育、廠房出租等工作要求；要充分發(fā)揮網(wǎng)格員的作用，加大巡查力度，摸清底數(shù)。在日常檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時(shí)督促企業(yè)整改，對(duì)違反法律法規(guī)的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類(lèi)似事故再發(fā)。張浦鎮(zhèn)安全辦要將此次事故通報(bào)給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做好事故警示教育工作，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)廠房出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，防止類(lèi)似事故再發(fā)。 

昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心 

“4.8”機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

2018年8月7日