2018年4月16日10時00分左右，位于千燈鎮黃浦江路東側中央大道北側的日月光半導體（昆山）有限公司A2棟三樓在進行電線敷設時發生一起其他傷害事故，造成1名外來作業人員頭部受傷，經送昆山市第一人民醫院搶救無效于26日7時左右死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同市公安局及千燈鎮相關部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定。目前善后工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長為組長，千燈鎮副鎮長、市安監局副局長為副組長，市監察委、市安監局、市公安局、市總工會及千燈鎮相關人員為成員的“4.26”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行詳細勘察，對有關人員進行詳細詢問及調查取證的基礎上，將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發生單位名稱：日月光半導體（昆山）有限公司 

　　2.事故發生時間：2018年4月16日10時00分左右 

　　3.事故發生地點：日月光半導體（昆山）有限公司A2棟三樓4.事故類別：其他傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：135萬元

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故發生單位概況： 

　　日月光半導體（昆山）有限公司是一家有限責任公司（外商合資），住所：昆山市千燈鎮黃浦江路東側中央大道北側，法定代表人：張洪本，該單位主要負責人為總經理許志安，成立日期：2004年8月16日，經營范圍：生產高密度印刷電路板（BGA基板）及光電子器件等新型電子元器件。半導體（硅片及化合物半導體）集成電路元器件及分離式元器件（包含閘流體、兩端子閘流體、三端子閘流體等電子產品，光敏裝置除外）的封裝及測試，封裝型式的設計開發，測試程序的設計開發，提供晶圓針測，可靠性測試服務（國家限制類及禁止類項目除外）。生產供輸送或包裝集成電路產品之塑料盤。生產其他集成電路及微電子組件零件（晶體管、二極管用引線丁架，集成電路用引線丁架）。銷售自產，并提供相關的技術咨詢服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　玉茗建設集團有限責任公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股），住所：江西省撫州市臨川區迎賓大道1139號，法定代表人：陳明輝，該單位主要負責人為總經理傅國基，成立日期：2002年3月19日，經營范圍：房屋建筑、建筑裝修裝飾、建筑幕墻工程、地基與基礎工程、土石方工程、市政公用工程、水利水電工程、公路與橋梁工程、鋼結構工程、園林古建筑工程等。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　2017年11月24日，日月光半導體（昆山）有限公司與玉茗建設集團有限責任公司簽訂了《<昆山二期1F/2F/3F無塵室空調工程（含追加）及昆山二期空調系統主干管工程（含追減）施工承包合同書>補充協議》，約定由玉茗建設集團有限責任公司進行日月光半導體（昆山）有限公司昆山二期1F/2F/3F無塵室空調工程、昆山二期空調系統主干管工程及其他新增相關工程的施工，雙方未簽訂專門的安全生產管理協議。 

　　2018年4月12日，曹景坤、李敏接受了日月光半導體（昆山）有限公司進行的承攬商施工安全管理培訓，培訓內容中包含了人字梯的使用規定，曹景坤、李敏通過了考核。 

　　事故發生時玉茗建設集團有限責任公司在進行開工前的前期準備工作。 

　　9.事故現場勘察情況： 

　　（1）人字梯高度為2.93米，梯子支撐腳無防滑措施； 

　　（2）地面上有兩條明顯的劃痕，現場有一個安全帽； 

　　（3）需固定電線的高度為3米。 

　　10.日常監管情況： 

　　（1）文件發放、責任書簽訂情況： 

　　2018年千燈鎮安監辦向該單位發放了《2018年千燈鎮工貿行業有限空間作業專項整治方案》、《2018年千燈鎮工貿行業危險化學品使用企業安全生產專項整治方案》、《2018年千燈鎮工業企業VOCs處置裝置安全專項整治方案》、《昆山市開展冶金等工貿重點行業領域重大安全生產事故隱患大排查大整治集中攻堅專項行動實施方案》、《關于深入開展以“六防、委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動的通知》等文件。 

　　2018年2月8日，該單位與千燈鎮人民政府簽訂了《2018年千燈鎮安全生產目標責任書》，2017年11月30日，該單位簽訂了《企業委外作業安全管理承諾書》。 

　　（2）會議召開情況： 

　　2018年3月7日，該單位參加了千燈鎮安監辦舉辦的《2018年度企業生產安全警示教育》會議。 

　　（3）日常檢查情況： 

　　2017年3月9日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產責任制，落實企業主體責任，應定期開展隱患排查、并做好相關記錄，督促員工正確佩戴勞動防護用品。 

　　2017年6月13日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位定期開展職業危害因素現場檢測，定期組織員工開展職業健康體檢，督促員工正確佩戴勞動防護用品。 

　　2017年8月17日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位完善有限空間相關臺賬資料，應定期開展隱患排查、并做好相關記錄。 

　　2017年8月23日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位嚴格落實勞動密集型加工企業安全生產八條規定，進一步完善有限空間警示標志，應定期開展危化品安全現狀評價。 

　　2017年11月7日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位定期開展作業場所職業危害因素現場檢測，定期開展作業人員職業健康體檢，督促作業人員正確佩戴勞動防護用品。 

　　2017年11月30日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位進一步加強外來施工承攬商的安全教育，加強對施工作業現場檢查力度，發現隱患應及時整改。 

　　2017年12月5日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位加強有限空間作業安全管理，落實作業審批制度，應與外來施工方簽訂安全生產管理補充協議，并進行相關培訓，應定期開展危化品安全現狀評價。 

　　2018年3月23日，千燈鎮安監辦對該單位進行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產責任制，落實企業主體責任，定期開展隱患排查，做好相關記錄，應推進安全生產標準化建設，加強有限空間作業安全管理，落實作業審批制度，加強教育培訓和現場監督。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2018年4月16日9時30分左右，玉茗建設集團有限責任公司找來的工人李敏、陸啟立、曹景坤3人在日月光半導體（昆山）有限公司A2棟三樓南側的一個房間內作業（施工作業前設置現場作業辦公室），李敏讓曹景坤從走廊的電箱接一根電線到該房間內，曹景坤把人字梯斜靠在墻上，站立在人字梯上固定電線時（站立高度約1.5米），人字梯滑動致其摔倒至地面后昏迷，并于幾分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清醒，自行行走到日月光半導體（昆山）有限公司西門等候登車。 

　　事故發生后，李敏等人開車將曹景坤送至昆山市千燈醫院救治，后轉院至昆山市第一人民醫院，于當日16時左右完成開顱手術，曹景坤于2018年4月26日7時搶救無效死亡。  

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線時（站立高度約1.5米），人字梯滑動致其摔倒至地面后受傷，搶救無效死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、玉茗建設集團有限責任公司在曹景坤等人進行作業前，未安全培訓或技術交底，未安排人員進行作業現場的安全管理工作。 

　　2、玉茗建設集團有限責任公司主要負責人傅國基未履行安全生產管理職責，未對本單位的安全生產工作進行督促、檢查。 

　　3、玉茗建設集團有限責任公司項目負責人孟偉未組織進行安全生產教育和培訓工作，未及時排查出生產安全事故隱患。 

　　4、日月光半導體（昆山）有限公司未與玉茗建設集團有限責任公司簽訂專門的安全生產管理協議，未對玉茗建設集團有限責任公司的安全生產管理體系進行審查，未對作業過程中的安全生產工作進行檢查。 

　　5、日月光半導體（昆山）有限公司主要負責人許志安未有效督促本單位工程管理部門和安全管理部門加強對工程施工的統一協調、管理。 

　　6、日月光半導體（昆山）有限公司安全管理員余保明未對作業現場進行安全檢查，未及時發現存在的生產安全事故隱患。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，千燈鎮日月光半導體（昆山）有限公司“4.26”其他傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線時（站立高度約1.5米），人字梯滑動致其摔倒至地面后受傷，搶救無效死亡，對事故發生負有責任。鑒于曹景坤已在事故中死亡，建議不追究曹景坤相應責任。 

　　2、玉茗建設集團有限責任公司在曹景坤等人進行作業前，未安全培訓或技術交底，未安排人員進行作業現場的安全管理工作，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對玉茗建設集團有限責任公司實施行政處罰。 

　　3、傅國基，玉茗建設集團有限責任公司主要負責人傅國基，未履行安全生產管理職責，未對本單位的安全生產工作進行督促、檢查，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對傅國基實施行政處罰。 

　　4、孟偉，玉茗建設集團有限責任公司項目負責人，未組織進行安全生產教育和培訓工作，未及時排查出生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議玉茗建設集團有限責任公司對孟偉進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　5、日月光半導體（昆山）有限公司未與玉茗建設集團有限責任公司簽訂專門的安全生產管理協議，未對玉茗建設集團有限責任公司的安全生產管理體系進行審查，未對作業過程中的安全生產工作進行檢查，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對日月光半導體（昆山）有限公司實施行政處罰。 

　　6、許志安，日月光半導體（昆山）有限公司主要負責人，未有效督促本單位工程管理部門和安全管理部門加強對工程施工的統一協調、管理，對事故發生負有一定責任。建議昆山市安全生產監督管理局對許志安進行約談。 

　　7、余保明，日月光半導體（昆山）有限公司安全管理員，未對作業現場進行安全檢查，未及時發現存在的生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議日月光半導體（昆山）有限公司對余保明進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　五、事故防范和整改措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。玉茗建設集團有限責任公司要落實安全生產主體責任，建立項目的安全生產管理機構，配備必需的安全生產管理人員，在進行作業前要做好工人的安全生產教育和培訓及技術交底工作，同時要加強作業現場的安全管理工作，開展生產安全事故隱患排查治理工作，及時發現并消除生產安全事故隱患。日月光半導體（昆山）有限公司要確實落實外來作業人員管理制度，要做好外包項目施工作業現場的安全管理工作。 

　　2、嚴格落實屬地和行業主管部門安全監管責任。千燈鎮建管所要切實加強小工程、小項目的日常監管檢查工作，對檢查中發現的問題和隱患要閉環管理，督促施工單位落實好安全生產管理制度、隱患排查治理、現場安全管理等基礎工作。千燈鎮安環所要督促發包方嚴格按照《江蘇省工貿行業企業外包項目安全管理暫辦法》的相關要求，落實發包方的安全生產管理職責。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再發。千燈鎮要將此次事故通報給各單位，督促各企業落實安全生產主體責任，特別是要督促外來施工單位嚴格按照法律法規的要求進行作業。同時做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓，開展生產安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發生。 

千燈鎮日月光半導體（昆山）有限公司

“4.26”其他傷害事故調查組