昆山高新區昆山華新建設工程有限公司“5.1”坍塌事故調查報告
3時53分左右,位于昆山高新區水秀路小河岸交叉口,昆山華新建設工程有限公司在進行市政管網維護過程中,所開挖的溝道內發生一起坍塌事故,造成1人死亡。
接到事故報告后,昆山市公安局、安監局事故調查人員立即趕到事故現場,會同昆山市住建局、昆山高新區規建局等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會穩定,目前善后賠償工作已完成。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)的有關規定和昆山市人民政府授權,成立了以昆山市安監局局長為組長,昆山高新區規建局副局長、昆山市安監局副局長為副組長,昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市總工會及昆山高新區規建局相關人員為成員的“5.1”事故調查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。
事故調查組在對事故現場進行勘察,對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上,查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下:
一、事故概況
1.事故單位名稱:昆山華新建設工程有限公司
2.事故發生時間:2018年5月1日3時53分左右
3.事故發生地點: 昆山高新區水秀路小河岸交叉口
4.事故類別:坍塌
5.事故等級:一般事故
6.直接經濟損失:86.5萬元
7.傷亡人員概況:
姓名 | 年齡 | 性別 | 籍貫 | 工種 | 傷亡情況 |
鄒志海 | 67 | 男 | 江蘇東臺 | 普工 | 死亡 |
8.工程概況:
工程名稱:污水管網養護項目
項目地址:昆山市高新區水秀路小河岸路附近
委托單位:昆山市聯合水質凈化有限公司
受委托單位:昆山華新建設工程有限公司
2014年4月24日,昆山高新區規建局與昆山市聯合水質凈化有限公司簽訂了《昆山高新區污水管網養護托管協議》,昆山高新區規建局將轄區內88.78KM污水管道委托于昆山市聯合水質凈化有限公司管理,并由昆山市聯合水質凈化有限公司通過公開招投標方式確定養護單位,期限至2018年12月31日。
昆山市聯合水質凈化有限公司通過招投標于2017年6月22日與昆山華新建設有限公司簽訂了《昆山市聯合水質凈化有限公司玉山、周市、陸家、張浦污水管道養護項目采購合同》,約定由昆山華新建設有限公司進行昆山市玉山、周市、陸家、張浦進行污水管網的疏通、窨井清理修復,合同期限為一年,總價暫定152.8萬元。合同中未明確各自的安全生產管理職責,雙方未簽訂專門的安全生產管理協議。
高新區規建局市政工程科于2018年2月6日和4月11日接到民生110投訴,要求修復小河岸路污水管道。高新區規建局市政工程科考慮該項目是零星的維修工程,工期預計在一天內可以完成,所以,在未通知昆山市聯合水質凈化有限公司的前提下,直接通知采購中標的養護施工單位昆山華新建設工程有限公司進行搶修,并要求施工單位在施工前告知市政工程科、昆山市聯合水質凈化有限公司。但是,施工單位項目經理徐銀福在未告知高新區規建局市政工程科、昆山市聯合水質凈化有限公司的前提下于2018年4月30日7時開始施工。
9.事故單位概況:
昆山華新建設工程有限公司是一家有限責任公司(自然人獨資),住所:玉山鎮城北昆北路1017號,法定代表人:朱建東,成立日期:2003年11月14日,經營范圍:市政公用設施工程,建筑安裝工程,土石方工程,水電安裝工程,非開挖管道工程,裝飾裝潢工程,水利工程,橋梁工程,城市廣場工程,雨污水泵站工程,公路工程,城市及道路照明工程,通信工程,環保工程,園林綠化工程,水平頂管牽引工程,河湖整治工程,管道檢測、修復及養護工程,管道技術咨詢服務;地下管網探測,工程測量,地籍測繪,房產測繪,水利測繪;河道保潔服務;物業管理服務;堤防管理服務(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營)。
10.事故現場勘察情況:
(1)根據現有的安全管理規定,溝槽挖深3米以上屬于深基(槽),應采取相應的安全技術措施,事發溝槽挖深1.8米左右,小于3米,但現場土質較軟,土層中含水量較大,容易出現坍塌;
(2)根據現場實際情況和安全常識,應對溝壁采取針對性的安全技術措施,但現場無任何措施。
11.日常監管情況:
該工程屬小型應急搶修工程,未納入日常監管范圍內。
二、事故經過及應急處置情況
根據市政養護需要,2018年4月30日晚上,昆山華新建筑工程有限公司項目負責人徐銀福指派李永、孫冬、鄒有才和鄒志海4人在水秀路和小河岸路路口附近開挖溝槽并鋪設排水管道。李永在旁邊指揮監護,孫冬負責挖機操作,鄒有才和鄒志海負責溝槽清理和管道鋪設。5月1日3時左右,因管材不夠,鄒有才回去取管材,此時鄒志海下到深度約1.8米的溝槽內進行清理整平工作。
至3時53分左右,李永和孫冬到旁邊抬水泵和水管,鄒志海繼續清理整平溝槽,突然溝槽南側槽壁坍塌,坍塌的土石方將鄒志海掩埋在溝槽內。
事故發生后李永和孫冬迅速跑過去進行搶救,同時利用撥打了120急救電話并向徐銀福進行了匯報,至4時12分將鄒志海從溝槽內救出,并送至昆山市第三人民醫院進行救治,于4時37分搶救無效死亡,死亡原因為塌方致顱腦損傷。
三、事故原因分析和事故性質認定
(一)直接原因
鄒志海在沒有防護的情況下到溝槽內進行清理整平作業,因開挖后的溝槽槽壁自立較差,坍塌的土石方擊中鄒志海頭部,并將鄒志海掩埋,導致其死亡。
(二)間接原因
1、昆山華新建筑工程有限公司對施工現場的風險辨識不足,未對現場作業人員進行針對性的安全教育和安全交底,未為作業人員配備勞動防護用品,未對施工作業現場采取工程防護措施。
2、昆山華新建設工程有限公司主要負責人朱建東未履行安全生產管理職責,未對該搶修工程施工作業過程中的安全生產工作進行檢查、督促。
3、昆山華新建設工程有限公司現場項目負責人徐銀福未能針對性作業現場特點制定并落實相應的安全技術措施。
(三)事故性質
事故調查組經調查認定,昆山高新區昆山華新建設工程有限公司“5.1”坍塌事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1、昆山華新建筑工程有限公司對施工現場的風險辨識不足,未對挖好的溝槽采取相應的安全防護,未對現場作業人員進行針對性的安全教育和安全交底,未為作業人員配備勞動防護用品,未對施工作業現場采取工程防護措施,對事故的發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對昆山華新建筑工程有限公司實施行政處罰;建議昆山市住建局對昆山華新建筑工程有限公司進行處理。
2、朱建東,昆山華新建設工程有限公司主要負責人,未履行安全生產管理職責,未對該搶修工程施工作業過程中的安全生產工作進行檢查、督促,對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對朱建東實施行政處罰。
3、徐銀福,昆山華新建設工程有限公司現場項目負責人,未能針對性作業現場特點制定并落實相應的安全技術措施,對事故發生負有責任。建議昆山華新建設工程有限公司對徐銀福進行處理,并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。
4、鄒志海在沒有防護的情況下到溝槽內進行清理整平作業,因開挖后的溝槽槽壁自立較差,坍塌的土石方擊中鄒志海頭部,并將鄒志海掩埋,導致其死亡,對事故發生負有責任。鑒于鄒志海已在事故中死亡,建議不追求鄒志海相應責任。
五、事故整改和防范措施建議
1、嚴格落實企業安全生產主體責任。昆山華新建設工程有限公司要全面落實安全生產主體責任,應根據各項目的現場情況采取必要的安全防護措施,要針對性的做好作業人員的安全教育和培訓及技術交底工作。加強作業現場的安全檢查工作,對發現的安全隱患要切實落實整改,嚴禁冒險施工。在進行危險性較大的作業時必須安排專門的安全管理人員進行旁站管理。
2、嚴格落實屬地和行業主管部門安全監管責任。昆山高新區規建局要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性,切實加強管網養護施工過程中的日常監管檢查工作,對檢查中發現的問題和隱患要閉環管理,督促企業落實好安全生產管理制度、隱患排查治理、現場安全管理等基礎工作。
3、切實提高企業事故防范的能力和水平。昆山高新區要將此次事故通報給本轄區各同類企業,督促企業認真吸取事故教訓,要重視施工現場一線作業工人的安全教育工作,施工作業人員必須按規定進行三級安全教育方能進場施工,督促施工采取必需的安全防護措施,防止類似事故的發生。
昆山高新區昆山華新建設工程有限公司
“5.1”坍塌事故調查組
2018年12月18日