2020年6月12日14時40分,縣應急局接到大遐畜牧場王錫棟報告，大遐畜牧場殊字分場乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場在維修化糞池中轉站設備過程中發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。事故直接經濟損失約230萬元。

事故發生后，縣委常委、常務副縣長張黎帶領縣應急局、公安局等相關人員第一時間趕到事故現場，要求公安局立即對事故現場開展勘查，屬地政府和企業對傷者周俞全力救治，做好善后工作。6月12日17時10分，市安委會辦公室主任、市應急局局長崔長河帶隊趕到事故現場，指導事故救援和善后工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律、法規中的相關規定，縣政府于6月13日成立了乾安縣大遐畜牧場“6·12”中毒和窒息事故調查組，由縣安委會副主任、常務副縣長張黎任組長，縣應急局牽頭，縣公安局、農業農村局、總工會、人社部門及大遐畜牧場組成的“6·12”事故調查組。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、調查取證、查明了事故發生原因經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關負責人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題，提出了事故防范與整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故責任單位概況

乾安大北農農牧食品有限公司。成立于2016年2月25日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：91220723MAOY43A1XG；注冊資本：壹億貳仟零伍拾萬元整;營業住所:乾安縣大遐畜牧場;負責人:叢培原,中國國籍。經營范圍：食品流通；種畜禽生產經營；商品豬養殖、收購、銷售；飼料；谷物的種植、銷售；普通貨物道路運輸；養殖技術咨詢服務。

（二）行業監管單位概況

    乾安縣農業農村局作為該企業的行業監管部門。由乾安縣農業綜合行政執法大隊負責具體監管任務。依據《中共乾安縣委機構編制委員會關于組建乾安縣農業綜合行政執法大隊的通知》（乾委編發[2020]7號）精神，整合乾安縣農業綜合執法隊，乾安縣農機監理站，乾安縣動物衛生監督所，組建乾安縣農業綜合行政執法大隊，為隸屬于乾安縣農業農村局的綜合行政執法機構，相當于副科級。主要職責：依法統一行使獸醫獸藥、生豬屠宰、種子、化肥、農藥、農機、農產品質量、漁政漁港等行政處罰權以及與之相關的行政檢查、行政強制權；組織查處轄區內案件、監督指導轄區內農業綜合行政執法體系建設和執法工作。

二、事故經過和救援情況

（一）事故經過

2020年6月12日11時30分左右，維修工周德雙和孫士東到無害化處理站化糞池中轉站維修電閘，大約12時至13時修好，然后將池中水抽出，發現水泵邊緣漏水，周德雙找繩子捆梯子放到池子中間，在沒戴防護面具及綁安全繩的前提下下去踩著梯子作業，剛到梯子第三個櫈感覺不對喊孫士東拽他上去，孫士東抓住了周德雙左手，一分鐘左右周德雙堅持不住掉入池中，孫士東用對講機喊來廠長周俞及工人王佳樂、韓福軍等四五個人來參與營救，周俞戴著口罩綁上腰繩下去營救，王佳樂沒做任何防護順著管子爬下去，地面人員發現王佳樂不對勁，立即將繩子扔下去，王佳樂已經無力抓住繩子，只能靠嘴咬住繩子，往上拽的過程中沒堅持住掉下去了，這時發現周俞也昏迷了，因捆綁腰繩，直接被拽上來，做簡單人工呼吸后送縣醫院救治（因縣醫院沒有高壓氧倉，后被轉到吉林油田總院）。13時46分劉憲國接到姜琳報告后，由劉憲國向消防隊和“120”報警，繼續救援王佳樂和周德雙，嘗試用鏟車撞池子無果后，用高壓槍管做個套，套到王佳樂脖子上把他拽上來，后用相同辦法將周德雙也拽上來。

（二）事故報告和救援處置情況

2020年6月12日14時40分，乾安縣大遐畜牧場王錫棟向乾安縣應急局報告，大遐畜牧場殊字分廠乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場在維修化糞池中轉站設備過程中發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。傷者周俞由乾安縣醫院轉到吉林油田總醫院救治（于2020年7月2日康復出院）。縣應急局接到報告后按規定逐級上報，縣委常委、常務副縣長張黎,市安委會辦公室主任、市應急局局長崔長河相繼帶隊趕到事故現場，指導事故救援和善后工作，同時要求屬地政府按照“四不放過”原則依法依規對事故進行調查處理，全力救治傷者，做好死者善后工作和家屬安撫工作，同時要求企業對本單位職工做好心理疏導工作。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成2人死亡，1人受傷。

死者：王佳樂，男，22歲，住址：黑龍江綏化人，身份證號：230231199805020930；

死者：周德雙，男，50歲，住址：黑龍江齊齊哈爾人，身份證號：232301197003082232；

傷者：周俞，男，30歲，住址：重慶市人 ，身份證號：500233199003049094。

（二）直接經濟損失

截止目前，事故人員傷亡撫恤金、喪葬費等直接經濟損失合計230萬元。

四、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

糞便固液分離池內有毒、窒息性氣體嚴重濃度超標，作業人員在沒有辦理進入有限空間作業票，未進行氣體檢測、未采取安全防護措施的情況下，擅自違章作業是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、作業人員、現場救援人員違反《缺氧危險作業安全規程》GB8958-2006及《乾安大北農農牧食品有限公司密閉空間作業指導書》規定。

（1）作業人員周德雙違章作業。廠長周俞當時安排周德雙去無害化處理車間糞污處理間修理固液分離池潛水泵電源開關，修好后，在抽池子里的污水時，周德雙發現潛水泵邊緣漏水，就擅自進入糞便固液分離池內修泵，違反《缺氧危險作業安全規程》GB8958-2006第5.1條、第5.2條、第5.3條、第8.4條規定。

（2）現場救援人員施救方法不當，施救人員在沒有采取有效保障措施的情況下，盲目下池救人，導致事故擴大，傷亡人員增加。違反《缺氧危險作業安全規程》GB8958-2006

1 當從事具有缺氧危險的作業時，按照先檢測后作業的原則，在作業開始前，必須準確測定作業場空氣中的氧含量，并記錄下列各項：a）測定日期；b）測定時間；c）測定地點；d）測定方法和儀器；e）測定時的現場條件；f）測定次數；g）測定結果；h）測定人員和記錄人員，在準確測定氧含量前，嚴禁進入該作業場所。根據測定結果采取相應措施，并記錄所采取措施的要點及效果。

2 在作業進行中應監測作業場所空氣中氧含量的變化并隨時采取必要措施。在氧含量可能發生變化的作業中應保持必要的測定次數或連續監測。

3 監測人員必須裝備準確可靠的分析儀器，并且應定期標定、維護，儀器的標定和維護應符合相關國家標準的要求。在已確定為缺氧作業環境的作業場所，必須采取充分的通風換氣措施，使該環境空氣中氧含量在作業過程中始終保持在0.195以上。嚴禁用純氧進行通風換氣。作業人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。當存在因缺氧而墜落的危險時，作業人員必須使用案例帶（繩）,并在適當位置可靠地安裝必要的安全繩網設備。在每次作業前，必須仔細檢查呼吸器具和安全帶（繩）,發現異常應立即更換，嚴禁勉強使用。在作業人員進入缺氧作業場所前和離開時應準確清點人數。在存在缺氧危險作業時，必須安排監護人員。監護人員應密切監視作業狀況，不得離崗。發現異常情況，應及時采取有效的措施。作業人員與監護人員應事先規定明確的聯絡信號，并保持有效聯絡。如果作業現場的缺氧危險可能影響附近作業場所人員的安全時，應及時通知這些作業場所。嚴禁無關人員進入缺氧作業場所，并應在醒目處做好標志。

4 在存在缺氧危險的作業場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下搶救作業人員。

5 發生缺氧危險時，作業人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

6 在存在缺氧危險的作業場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下搶救作業人員。

7 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。

8 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

9 在存在缺氧危險的作業場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設備。以便在非常情況下搶救作業人員。

10  對缺氧危險作業場所應制定事故應急救援預案。

11  發生缺氧危險時，作業人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

職的安全生產管理人員。

乾安大北農農牧食品有限公司沒有配置安全管理人員，造成不能及時組織本單位實施安全生產教育和培訓工作；不能及時組織事故應急預案制定和應急救援演練工作；不能及時發現、制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十二條第一、二、四、六項規定。

5、乾安縣農業農村局對農業綜合行政執法大隊的監督執法工作監督指導不力，未有效落實監督執法工作。農業綜合行政執法大隊執法人員未按檢查記錄內容的要求對乾安大北農農牧食品有限公司進行檢查，企業存在安全隱患未被排查出來，執法檢查存在盲區。

（三）事故類別、性質

1、事故類別：中毒和窒息。

2、事故性質：一般生產安全責任事故。

五、對事故責任單位及事故責任者的認定及處理建議

（一）對事故責任單位認定和處理建議

乾安大北農農牧食品有限公司未開展安全生產教育和培訓工作；不能及時組織事故應急預案制定和應急救援演練工作；事故應急預案缺失，對事故發生負有主要責任。建議由乾安縣應急管理局按照《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，根據《吉林省安全生產行政處罰裁量基準》第三十六條第一款第二項的規定，對事故責任單位乾安大北農農牧食品有限公司處人民幣45萬元的罰款。（鑒于事故責任單位在事故發生后積極配合事故調查，妥善處置善后相關工作，態度誠懇）。

（二）對事故責任者的認定和處理建議

1、叢培原，男，乾安大北農農牧食品有限公司法定代表人，對本單位安全生產工作失管失察，為有效落實安全生產工作，對該起事故負有領導責任。建議由黑龍江大北農農牧食品有限公司免去叢培原乾安大北農農牧食品有限公司法定代表人職務，并將處理結果報縣安委會辦公室備案。

2、李欣超，男，黑龍江大北農農牧食品有限公司行政管理部經理，對乾安大北農農牧食品有限公司的安全生產工作監管力度不夠，失察失職。對該起事故負有管理責任。建議由黑龍江大北農農牧食品有限公司對行政管理部經理李欣超降級處理，并將處理結果報縣安委會辦公室備案。

3、劉憲國，男，乾安大北農農牧食品有限公司總經理，未按照規定設置安全生產機構或配備專職安全生產管理人員（安全生產管理職能設在綜合部，安全員王洋）,未按《吉林省安全生產管理條例》第二十二條第三款建立安全生產教育和培訓檔案；應急預案未經專家評審和論證，未到行業主管部門備案；有限空間作業安全管理制度未按《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安全生產監督管理總局59號令）進行制定，對該起事故負有領導責任。建議由乾安縣應急管理局按照《生產安全事故報告和調查處理條例》中華人民共和國國務院令第493號第三十八條第一項的規定，對安全生產主要負責人劉憲國處人民幣26661元的罰款，（88873元X30%），2019年劉憲國年收入為88873元（單位出具）。

4、周俞，男，乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場廠長，未履行崗位安全管理職責，未組織員工安全生產教育培訓，在事故中盲目施救，對該起事故負有主要責任，現已由公安機關立案調查，目前已取保候審。

5、周德雙，男，維修工，在檢修工作中未采取任何防護措施，違章操作，對該起事故負有責任，鑒于其本人已經在事故中死亡，免于追究其責任。

6、李景武，男，乾安縣農業農村局副局長，分管綜合行政執法大隊，對綜合行政執法大隊監督執法工作監督指導不力，致使綜合行政執法大隊監督執法工作出現漏洞，對該起事故負有領導責任，報送給乾安縣紀委、監委部門。

7、王雷，男，乾安縣動物衛生監督所負責人,對本單位監管執法工作失管失察，致使檢查人員未按規定對企業進行檢查，對該起事故負有領導責任，報送給乾安縣紀委、監委部門。

8、朱占民、李長兵，綜合行政執法大隊執法人員，在對乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場檢查時，企業存在安全隱患未被排查出來，執法檢查存在盲區。報送給乾安縣紀委、監委部門。

9、鄭貴福，男，乾安縣農業農村局局長，乾安縣農業農村局按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，未對乾安大北農農牧食品有限公司監督管理到位，未做到有效監管，對該起事故負有領導責任，建議縣安委會對其進行約談。

六、事故防范和整改措施

按照事故調查處理“四不放過”原則，事故調查組認真分析總結事故教訓，防止類似事故的發生，提出如下事故防范和整改措施：

黑龍江大北農農牧食品有限公司。針對乾安大北農農牧食品有限公司第二種豬場廠發生的生產安全事故暴露出的問題，立即對下屬公司開展安全生產大檢查，嚴格按照國家有關安全生產法律、法規、規程和標準進行管理，認真落實安全生產責任制，明確各自安全管理職責，認真制定落實安全生產相關制度。要深入開展安全隱患排查治理，認真排查企業各類安全隱患，及時整改消除。

乾安大北農農牧食品有限公司。

1、要認真分析事故原因、總結事故教訓，舉一反三，對單位所有生產經營場所開展一次自查自糾，對生產設備、勞動防護用品等開展一次隱患排查，查找安全管理漏洞，切實加強安全管理，防范各類生產安全事故的發生。

2、要結合單位實際，制定本企業安全生產標準體系、標準、職責和安全風險、隱患排查及應急救援防控措施等內容，整合形成具體行為規范，以員工崗位安全風險提示卡片形式明示，落實每名員工安全操作行為。

3、要建立健全各項安全生產規章制度，明確細化安全管理人員責任，建立覆蓋單位安全監管網絡，修訂完善安全生產操作規程；強化工人安全培訓教育，建立起考核檔案；未經安全教育和培訓合格的從業人員，堅決不允許上崗作業，特種作業人員必須持證上崗，嚴格執行安全生產崗位操作規程，堅決杜絕“三違”作業行為。

4、要切實抓好職工的安全教育培訓工作。特別是要加強重要崗位操作維修人員的教育培訓，確保作業人員對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質上提高作業人員的安全意識。

5、要完善企業應急處置程序。建立完善的應急救援體系，開展應急演練，切實提高崗位人員的應急處置能力。

(三)乾安縣農業農村局。要切實加強本部門、本行業的安全監管職責。按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，加強對行業領域內企業的安全監管，督促企業落實安全生產主體責任，依法守規從事生產經營行為。