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深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司“5·25”車(chē)輛傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

   2019 年5 月25 日2 時(shí)左右，位于龍崗區(qū)寶龍街道龍東社區(qū)龍山路深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1 人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493 號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015 年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)鄭子榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐三組副組長(zhǎng)李彬濤擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:
一、基本情況
（一）事故單位及人員基本情況
1.深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司成立于2004 年9 月17日，為有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本：100 萬(wàn)元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300766387077L；法定代表人：陳宜志；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)寶龍街道龍東社區(qū)龍山路38 號(hào)和29 號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：加氣磚、輕質(zhì)墻體材料的產(chǎn)銷(xiāo)。
2.高瑞華，男，57 歲，漢族，福建省福州人，系深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常管理工作。
3.羅長(zhǎng)青，男，54 歲，漢族，湖南省桃源縣人，無(wú)公司，裝載機(jī)老板，負(fù)責(zé)裝載機(jī)的維修保養(yǎng)和駕駛員的招聘管理工作。
4.劉其富，男，52 歲，漢族，湖南省桃源縣人，羅長(zhǎng)青雇傭的裝載機(jī)駕駛員，無(wú)裝載機(jī)操作證。
（二）裝載機(jī)承包合同情況
2019 年5 月10 日，深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司與羅長(zhǎng)青簽訂《裝載機(jī)承包租用合同》，雙方合同約定羅長(zhǎng)青自己購(gòu)買(mǎi)一臺(tái)50 裝載機(jī)，深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司免費(fèi)提供一臺(tái)50 裝載機(jī)，兩臺(tái)裝載機(jī)由羅長(zhǎng)青配備4 名駕駛員在該公司輕質(zhì)磚生產(chǎn)線料場(chǎng)鏟運(yùn)砂石原料，深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司每月付給羅長(zhǎng)青承包費(fèi)3.2 萬(wàn)元，合同期限5 年，自2019年5 月10 日至2024 年5 月9 日止。
（三）裝載機(jī)基本情況
涉事裝載機(jī)型號(hào)為L(zhǎng)W500FN 輪式裝載機(jī)，本機(jī)是單斗、前卸、鉸接、輪胎式裝載機(jī)，該設(shè)備車(chē)長(zhǎng)8m，寬2.85m，鏟斗寬3m，輪距2.25m，最小離地間隙0.52m，整機(jī)質(zhì)量16.7 噸。廣泛適用于建筑工地、貨場(chǎng)等地方，進(jìn)行鏟裝或短距離轉(zhuǎn)運(yùn)松土、砂土、砂石等松散物料，是一種多用途、高效率的工程機(jī)械。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2019 年5 月24 日19 時(shí)左右，裝載機(jī)駕駛員劉其富在深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司輕質(zhì)磚第二生產(chǎn)線上晚班，負(fù)責(zé)駕駛裝載機(jī)鏟運(yùn)砂石原料倒入生產(chǎn)輕質(zhì)磚的進(jìn)料斗內(nèi)。25 日1 時(shí)50 分左右，劉其富駕駛裝載機(jī)作業(yè)時(shí)，聽(tīng)到連接鏟斗和提升臂的鉸接軸銷(xiāo)異響，便打開(kāi)裝載機(jī)的工作燈，駕駛裝載機(jī)到第一生產(chǎn)線附近的工具房打黃油。2 時(shí)左右，清潔工龍延蘭經(jīng)過(guò)輕質(zhì)磚堆放場(chǎng)到宿舍樓打掃衛(wèi)生。2 時(shí)05 分左右，送石粉的貨車(chē)司機(jī)在經(jīng)過(guò)輕質(zhì)磚堆放場(chǎng)處發(fā)現(xiàn)有人躺在地面，便告知給深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司前臺(tái)楊琳，楊琳現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)躺在地面的人為龍延蘭，后經(jīng)交警現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)龍延蘭被裝載機(jī)碾壓頭部死亡。
（二）善后情況
死者龍延蘭，女，壯族，59 歲，云南省文山人,深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司清潔工人，負(fù)責(zé)廠區(qū)衛(wèi)生清潔工作。2019 年5 月27 日，深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司和死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》，賠償死者家屬79.3 萬(wàn)元人民幣。該起事故善后賠償工作妥善解決。
三、應(yīng)急救援處置情況
2019 年5 月25 日2 時(shí)01 分左右，劉其富駕駛裝載機(jī)到第一生產(chǎn)線附近的工具房打黃油，行駛到輕質(zhì)磚堆放場(chǎng)處，裝載機(jī)車(chē)輪碾壓到龍延蘭頭部，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)后立即撥打報(bào)警電話和120 急救電話，后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效宣布其死亡。5 月25 日7 時(shí)15 分，區(qū)應(yīng)急管理局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)情況、詢問(wèn)筆錄和監(jiān)控視頻顯示，事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)裝垃圾的手推斗車(chē)側(cè)翻在地面，地面上有一黑色橡膠膠塊，裝載機(jī)左前輪胎面的胎肩部位破損，輪轂處有碰撞痕跡，經(jīng)比對(duì)，膠塊形狀和胎肩破損部位形狀吻合。龍延蘭頭部有輪胎碾壓的印跡，該印跡與劉其富駕駛的裝載機(jī)輪胎花紋一致。根據(jù)監(jiān)控視頻顯示2 時(shí)01 分，劉其富駕駛裝載機(jī)經(jīng)過(guò)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)有碰撞物體的聲音，故可判定劉其富駕駛裝載機(jī)到工具房打黃油的行程中，行駛到輕質(zhì)磚堆放場(chǎng)處，未認(rèn)真觀察行駛路段的路況，將清潔工龍延蘭撞到在地，裝載機(jī)車(chē)輪碾壓到龍延蘭的頭部，導(dǎo)致其死亡。
（二）間接原因
1.違法發(fā)包。深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司將廠區(qū)內(nèi)裝載機(jī)鏟裝、倒運(yùn)砂石原料項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人”的規(guī)定。
2.無(wú)證經(jīng)營(yíng)。羅長(zhǎng)青未按要求建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定裝載機(jī)和駕駛員的安全管理制度和操作規(guī)程，未按要求辦理經(jīng)營(yíng)該項(xiàng)目所應(yīng)具備的資質(zhì)證件，非法承攬廠區(qū)內(nèi)裝載機(jī)鏟裝、倒運(yùn)砂石原料項(xiàng)目。
3.安全教育培訓(xùn)缺失。羅長(zhǎng)青未對(duì)劉其富進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和駕駛技能培訓(xùn)，作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不掌握裝載機(jī)的安全操作和駕駛技能。


（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司違法發(fā)包，羅長(zhǎng)青不具備安全生產(chǎn)條件，無(wú)證經(jīng)營(yíng)，安全管理不到位；劉其富疏忽大意，未認(rèn)真觀察行駛路段的路況而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
（一）深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司違法發(fā)包，將廠區(qū)內(nèi)裝載機(jī)鏟裝、倒運(yùn)砂石原料項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
（二）深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司總經(jīng)理高瑞華，將廠區(qū)內(nèi)裝載機(jī)鏟裝、倒運(yùn)砂石原料項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的羅長(zhǎng)青，未認(rèn)真檢查、督促羅長(zhǎng)青做好安全管理工作。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
（三）劉其富駕駛裝載機(jī)到工具房打黃油的行程中，行駛到輕質(zhì)磚堆放場(chǎng)處，未認(rèn)真觀察行駛路段的路況，將龍延蘭撞倒導(dǎo)致其死亡，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪。建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（四）羅長(zhǎng)青不具備安全生產(chǎn)條件，未制定裝載機(jī)和駕駛員的安全管理制度和操作規(guī)程，未制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全管理不到位，其行為已涉嫌犯罪。建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
六、監(jiān)管部門(mén)履職情況
2018 年8 月24 日，寶龍街道龍東社區(qū)安全生產(chǎn)網(wǎng)格員鄧圳波、戴喜鑫對(duì)深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司進(jìn)行了安全巡查，發(fā)現(xiàn)8 條隱患，下發(fā)了整改通知書(shū)，10 月17 日，安全生產(chǎn)網(wǎng)格員鄧圳波、戴喜鑫對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查，所有隱患整改完畢。2019 年1 月9 日上午，寶龍街道安監(jiān)辦行政執(zhí)法人員陳勇、
葉偉浩對(duì)深圳市宏達(dá)輕質(zhì)墻體材料有限公司進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患21 條，對(duì)其下發(fā)責(zé)令限期整改指令書(shū)（深龍）安監(jiān)責(zé)改〔2019〕200 號(hào)，要求該企業(yè)于2019 年2 月25 日整改完畢。2019年2 月26 日，陳勇、葉偉浩依法按期對(duì)該企業(yè)復(fù)查，該企業(yè)21條隱患均已整改完畢。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
（一）各企業(yè)應(yīng)組織員工深刻的學(xué)習(xí)和反思本起事故的深刻教訓(xùn)，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)的管理工作，加大作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度，認(rèn)真排查各類(lèi)安全隱患，不留死角，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患，認(rèn)真落實(shí)整改措施，及時(shí)勸阻和制止違章作業(yè)的危險(xiǎn)行為，狠反“三違”，以此事故為鏡，舉一反三，查找不足，檢討過(guò)失，引以為戒。
（二）各企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，扎實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，強(qiáng)化作業(yè)人員安全技術(shù)和操作技能教育培訓(xùn)，開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，保證培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性、實(shí)效性、可操作性，切實(shí)提高員工的安全生產(chǎn)能力。
（三）各街道要對(duì)所在轄區(qū)的企業(yè)進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)檢查，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作，要查實(shí)、查細(xì)、查嚴(yán)、查到位，全面消除事故隱患；要進(jìn)一步建立安全預(yù)防控制體系，認(rèn)真查找企業(yè)在安全生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊各種違章行為。