2018年10月29日22時20分左右，龍崗區南灣街道簡坑河綜合治理工程施工工地發生一起坍塌事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、環水局、總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局專職副大隊長鄭子榮和區監察委派駐二組段小華擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　2018年4月2日，深圳市龍崗區環境保護和水務局與黃河勘測規劃設計有限公司（牽頭人）、廣東省源天工程有限公司、深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司等組成的聯合體簽訂了深圳河流域河道綜合治理項目EPC（設計采購和施工）總承包合同，合同約定工程內容包括：簡坑河綜合整治工程、白泥坑水綜合整治工程、白泥坑排水渠綜合整治工程。工程合同工期：890日歷天，計劃完工時間：2019年12月31日。合同總價為肆億肆仟捌佰叁拾肆萬陸仟捌佰伍拾叁元人民幣，由深圳市水務工程質量安全監督站進行監管。

　　2018年7月20日，深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司將深圳河流域河道綜合治理項目EPC簡坑河綜合整治工程土石方工程專業分包給湖南省乾通建設有限公司，工程地點：深圳市龍崗區南灣街道；工程范圍：土方開挖、倒運及回填，工期為526天，合同總價為92萬元人民幣，采用包工包料的承包方式。

　　2018年8月1日，湖南省乾通建設有限公司和粵BDY246泥頭車車主林興簽訂了工程機械租賃合同，租賃費為7萬元人民幣，合同約定由林興提供一臺車牌號為粵BDY246的泥頭車用作土石方施工場地內倒運，同時配備1名泥頭車司機，泥頭車和司機由湖南乾通建設有限公司統一調配和管理。

　　（二）事故相關單位及人員基本情況

　　1.總承包單位：深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司成立于1980年12月24日，為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：邱建安；注冊資本：13666萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300192195219D；公司地址：深圳市羅湖區翠竹路1135號；公司經營范圍：水利水電工程、市政公用工程、建筑工程、港口與航道工程、機電工程施工總承包；土石方工程、地基基礎工程、建筑裝修裝飾工程、城市及道路照明工程、水利水電機電安裝工程、水工金屬結構制作與安裝工程、河湖整治工程、環保工程、建筑機電安裝工程、模板腳手架專業承包；施工勞務作業；電力設施工程；環境污染治理；建設工程項目管理和技術咨詢服務；清潔服務；開采、銷售河沙；在合法取得使用權的土地上從事房地產開發經營；物業管理；建材銷售；機電設備銷售等。公司具有市政公用工程施工總承包壹級、水利水電工程施工總承包壹級建筑企業資質證書（證書編號：D144077731），有效期至2021年5月6日；取得了《安全生產許可證》（證書編號：（粵）JZ安許證字〔2017〕020836延）在有效期內（2017-4-26至2020-4-26）。

　　2.監理單位：深圳市合創建設工程顧問有限公司成立于2003年9月29日，為有限責任公司；法定代表人：常運青；注冊資本：3000萬人民幣；統一社會信用代碼：91440300754291430W；公司地址：深圳市福田區彩田南路中深花園A棟1010、1012；公司經營范圍：投資咨詢、工程設計、工程監理等。公司具有工程監理綜合資質（證書編號:E144002103-8/1）；取得了安全生產許可證（證書編號：（粵）JZ安許證字〔2018〕020204延）在有效期內（2018-1-30至2021-1-30）。

　　2018年7月12日深圳市龍崗區環境保護和水務局與深圳市合創建設工程顧問有限公司（牽頭人）、南京市水利規劃設計院股份有限公司組成的聯合體簽訂了深圳河流域河道綜合治理項目EPC（設計采購和施工）簽訂委托監理合同書，合同約定監理公司工作職責：項目管理、監理及造價管理三部分，合同總費用暫定1282.84萬元。

　　3.土方工程專業分包：湖南省乾通建設有限公司成立于2013年10月14號，為有限責任公司；法定代表人：李界聞；注冊資本：3000萬元人民幣；統一社會信用代碼：914301000791875837；公司地址：湖南省長沙市天心區芙蓉南路二段生活藝術城12棟1002；公司經營范圍：港口與航道工程、市政工程、房屋建筑工程、水利水電工程、土石方工程、公路橋梁工程、結構補強工程的施工等；公司具有建筑工程施工總承包叁級資質（證書編號:D343046496），有效期至2021年6月27日；取得了安全生產許可證（證書編號：（湘）JZ安許證字〔2016〕000265-01（2））在有效期內（2016-6-29至2019-6-29）。

　　4.泥頭車企業：深圳市祥和土石方工程有限公司成立于2012年2月15日，為有限責任公司；法定代表人：蘇師祥；注冊資本：500萬元；統一社會信用代碼：91440300590701922E；公司地址：深圳市龍崗區龍崗街道龍河路榭麗花園三期2座1704；公司經營范圍：土石方工程，普通貨運。粵BDY246泥頭車車主林興將粵BDY246泥頭車掛靠在深圳市祥和土石方工程有限公司名下。

　　5.鐘玉嬌,女，34歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：360726********1824，系深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司簡坑河綜合整治工程項目部項目經理，具有注冊水利水電一級建造師證書。

　　6.周浪，男，46歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：430121********7574，系深圳市合創建設工程顧問有限公司簡坑河綜合整治工程項目總監，具有注冊監理工程師執業證書。

　　7.周洪安，男，61歲，漢族，江西撫州人，身份證號碼：362526********0015，系湖南省乾通建設有限公司簡坑河綜合整治工程土石方項目現場負責人。

　　（三）泥頭車基本情況

　　涉事泥頭車號碼牌為：粵BDY246（黃色），車輛類型：陜汽牌重型自卸貨車；所有人：深圳市祥和土石方工程有限公司；車輛尺寸：10210×2490×3450毫米，噸位15.37噸，深圳市交通運輸委員會于2016年11月5日下發了道路運輸證，證書編號為：粵交運管深字002793751號。

　　（四）基坑基本情況

　　事故發生的工程部位為簡坑河河提KP1+386-KP1+416段基坑，長度約30米，冠梁頂部與基坑底部距離大約8.64米。基坑邊坡支護樁采用直徑為0.8米的旋挖灌注樁、冠梁加錨桿支護，灌注樁長度12-18米，間距1.1米，冠梁為1.1×0.8米，冠梁上加16米錨桿拉拔，冠梁每隔24米距離進行分縫。經查，簡坑河綜合整治工程項目部制定了簡坑河深基坑專項施工方案，旋挖灌注樁、冠梁的混凝土及鋼筋均做了材料送檢試驗，錨桿做了抗拔力試驗均合格。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年10月29日20點時30分左右，李強（死者）駕駛著粵BDY246的泥頭車到南灣簡坑河綜合整治工程施工工地進行場內轉運土方作業。進場后李強把泥頭車停在簡坑河河提KP1+386-KP1+416段基坑邊坡頂上靠近冠梁的位置裝土方，現場監理李貴發現泥頭車停的位置離基坑冠梁過近，就要求李強把泥頭車重新停在離基坑冠梁遠一點的位置裝土方，李強沒有聽李貴的勸阻。22時15分左右，已經倒運了幾趟土方的泥頭車又停在了靠近冠梁的位置裝土方，車廂裝滿土方后（重約46噸左右），李強發現泥頭車車牌松動，就在車里拿了工具維修車牌，挖機司機譚志成和施工員任永勝要求李強離開，李強沒有理會，繼續維修車牌。22時20分左右，李強維修好車牌準備上車駕駛泥頭車離開，突然基坑發生坍塌，李強掉下基坑被坍塌下來的泥土掩埋，泥頭車也翻滾到基坑里。現場人員立即撥打120急救電話和報警電話，后經120現場確認死亡。

　　（二）善后情況

　　死者：李強，男，30歲,廣西融安人，身份證號碼：452227********2012，系簡坑河綜合整治工程項目泥頭車司機，具有準駕車型為B2的駕駛證和貨物運輸駕駛員從業資格證。

　　2018年11月2日，事故相關單位與死者家屬簽訂了《協議書》，一次性賠償死者家屬共計200萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2018年10月29日22時20分左右，簡坑河綜合整治工程施工工地基坑發生坍塌，李強掉下基坑被坍塌下來的泥土掩埋，泥頭車也翻滾到基坑里。事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話和報警電話，第一時間向相關部門報告事故情況。10月30日3時左右，救援人員找到李強，經120現場確認死亡。

　　10月29日23時43分左右，區安監局接到區總值班室電話通知，立即組織人員赴現場進行核查，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違章作業。泥頭車駕駛操作人員李強違規將車輛停放在基坑邊裝土方，在車身和裝載的土方重量作用下，導致基坑發生坍塌。違反了JGJ311-2013《建筑深基坑工程施工安全技術規范》第13.2.2條：“基坑周邊1.2米范圍內不得堆載，3米以內限制堆載，坑邊嚴禁重型車輛通過”的規定。

　　（二）間接原因

　　1.施工現場安全監督管理不到位。未嚴格貫徹與落實項目部制定的各項安全管理規章制度，發現作業人員違章作業的時，未能及時的有效制止。

　　2.安全隱患排查治理不及時。未認真排查施工現場所存在的安全隱患，并及時采取有效措施消除事故隱患。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因湖南省乾通建設有限公司安全管理不到位，安全隱患排查治理不力，作業人員違章作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者李強違章作業，安全意識淡薄，將滿載的泥頭車長時間停在基坑的冠梁旁，導致事故發生，對事故發生負主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）湖南省乾通建設有限公司安全生產主體責任落實不到位，對施工現場安全生產檢查、督促不力，安全隱患排查治理不及時，對事故發生負管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定進行處罰。

　　（三）湖南省乾通建設有限公司土石方項目現場負責人周洪安對作業人員的安全教育培訓不到位，未能及時制止和糾正作業人員的違規操作行為，對事故發生負直接領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定進行處罰。

　　（四）深圳市合創建設工程顧問有限公司周浪未盡到監督復核的監理職責，未及時督促施工單位對作業現場所存在的安全隱患進行整改，對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定進行處罰。

　　（五）深圳市廣匯源水利建筑工程有限公司項目經理鐘玉嬌未認真履行安全生產管理工作的職責，對本項目工地安全生產狀況和安全生產隱患排查不徹底、整改不及時，對事故發生負領導責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定進行處罰。

　　六、相關部門履職情況

　　（一）深圳市龍崗區環境保護和水務局履職情況

　　區環水局在區建設工程交易服務中心平臺以公開招標的方式確定了該工程的監理單位和施工單位，本工程中標的監理單位資質和施工單位資質均符合相關要求，按照《深圳市水務局關于取消水利工程質量安全監督登記手續后加強后續監管工作的通知》（深水務〔2015〕450號）要求辦理了開工許可手續，同意開工日為2018年7月24日，并將監督告知函至市水務工程質量安全監督站。

　　在安全生產管理上，區環水局一是成立了專職機構統籌安全管理工作，2018年以來印發各類安全生產管理文件共計25份；二是在每項工程施工前，都要求各施工單位、監理單位做好施工安全管理工作，制定好施工和應急預案，落實好安全技術交底和工人培訓等；三是定期組織安全生產檢查，要求監理單位每周組織安全生產周檢，項目組協同監理單位每月對項目進行安全生產大檢查，要求監理單位及時下達監理通知單并督促落實整改，累計共下達涉及安全隱患的通知單共14份；四是運用飛行檢查手段，不定時、不通知實施現場檢查，檢查人員到崗、現場質量和安全等情況，對飛行檢查中發現的問題，現場直接出具《工程檢查意見書》，及時督促落實整改；五是建立單獨的質量與安全微信群，便于實時掌握施工現場的情況，對工程質量、安全、進度等進行動態監管。

　　（二）深圳市水務工程質量安全監督站履職情況

　　2018年10月16日，深圳市水務工程質量安全監督站收到龍崗區環境保護和水務局轉來的關于簡坑河綜合整治工程的《深圳市水利工程項目開工情況告知函》后，安排監督三組承擔該項目的質量與安全監督檢查工作。監督三組核查開工備案資料后及時組織制定監督計劃，填寫了《深圳市水務工程質量與安全監督告知書》。2018年10月23日，監督組人員組織簡坑河綜合整治工程的建設、設計、監理、施工等參建單位主要項目管理人員進行了質量安全監督告知和監督工作技術交底，就監督內容、程序、方式、措施及監督計劃進行了交底，并就切實做好該項目的質量安全管理，提出了具體要求。同日監督人員按照《深圳市水務工程質量與施工安全監督辦法》的要求，對該工程進行了第一次監督檢查工作，針對檢查中發現的安全隱患，下發了監督文書（監督檢查結果通知書NO：0001351）、質量與安全預警通知書（深水質監〔2018〕警字第122號），責令建設單位督促施工、監理等單位對現場存在的安全問題予以糾正和整改。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）加大施工現場巡查、安全隱患排查治理力度。項目負責人組織安全管理人員和相關人員定期進行現場檢查工作，發現隱患積極組織整改，并下發隱患整改通知單，定人、定時間、定措施進行整改。施工現場危險性較大部位應做好安全防護措施和安全警示標志。

　　（二）加強施工現場安全管理和規范作業的監管力度，及時督促與檢查施工單位隱患整改的進度和效果，發現違章作業行為應立即進行制止。

　　（三）加強對作業人員的安全教育和技術培訓，增強作業人員的安全意識，保證作業人員具備必要的安全生產知識，能從根本上認識與辨別作業中存在的危險因素并做好預防與規避措施，從本質上杜絕人的不安全行為。

　　（四）相關部門要按照“全覆蓋”的要求，全面摸清轄區內所有在建工程，跟蹤督促在建工程各方責任主體開展自查自改；并在此基礎上組織開展對在建工程的安全隱患進行排查治理，凡是施工現場發現存在安全隱患的，一律下達隱患整改通知書，責令限期整改；凡是發現施工現場企業對施工隱患排查整改不力的，隱患自查整改流于形式，監管部門要按上限進行處罰。年關將至，建設工程進入施工黃金期要清醒認識當前安全生產形勢的重要性、嚴峻性，牢固樹立安全發展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想。