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廣東東莞橫瀝鎮“12.2”一般坍塌事故調查報告

2019年12月2日16時23分,位于橫瀝鎮桃園三路模具 產業園銀寶山新工地旁邊一道路施工工程發生坍塌事故,導致一名從業人員被埋,后經搶救無效死亡。

事故發后,橫瀝鎮政府領導高度重視,鎮有關部門立即組 織開展事故救援和善后工作。為進一步查明事故原因,明確事故責任,2019年12月4日,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)規定,經東莞市人民政府批準, 由橫瀝鎮黨委副書記袁俊凱擔任事故調查組組長,橫瀝應急管理分局、橫瀝鎮黨政辦、橫瀝鎮監察室、橫瀝鎮總工會、橫瀝人力資源和社會保障分局、橫瀝司法分局、橫瀝公安分局、橫瀝交通分局、橫瀝住建局、橫瀝消防大隊派員參加成立了橫瀝鎮“12·2”一般坍塌事故調查組(以下簡稱調查組),并聘請東莞市普眾安全技術有限公司專家參與此次事故的調查。

調查組通過現場勘察、調查取證、現場技術分析,基本查 清了事故發生經過、原因和性質,并提出對有關單位、責任人員的處理建議及相關防范措施,現將有關情況報告如下:

一、事故相關單位及工程基本情況

(一)事故相關單位基本情況

1、東莞市橫瀝資產經營管理有限公司,為橫瀝桃園三路、 園中路道路工程建設單位,位于東莞市橫瀝鎮中山路,法定代表人:吳劍鋒,統一社會信用代碼:9144190028188581X6,經營范圍:鎮屬資產產權管理。2、江西福樂園林有限責任公司(以下簡稱福樂公司),為橫瀝桃園三路、園中路道路工程建設施工單位,位于江西省南昌市新建區國營南昌市新豐墾殖場場內,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),成立日期:2002年12月31日,統一社會信用代碼:91360000746053395K,法定代表人:占志兵, 經營范圍:市政公用工程、建筑工程、機電工程、公路工程、 水利水電工程施工總承包;城市及道路照明工程、環保工程、地基基礎工程、建筑機電安裝工程、古建筑工程、建筑幕墻工程、建筑裝修裝飾工程、消防設施工程、電子與智能化工程、 鋼結構工程、防水防腐保溫工程、體育場地設施工程、土石方工程、河湖整治工程、橋梁工程、隧道工程、公路路面、路基、交通工程專業承包;園林綠化工程施工、養護;公路養護;保潔與養護;環境工程、風景園林工程設計;施工勞務服務;工業與民用建筑招標工程;污水處理工程;高爾夫球場、足球場運動場地的設計、施工;草花、花卉、苗木種植、批發零售;機械設備批發零售;技術咨詢、轉讓;設計、制作廣告業務;造林工程規劃設計、施工;水土保持、生態修復、土壤修復。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。該企業持有《建筑業企業資質證書》,有效期至2021 年3月24日。

3、廣東華迪工程管理有限公司,為橫瀝桃園三路、園中路道路工程建設監理單位,法定代表人:杜鳳卿,統一社會信用代碼:91440000707660600R,地址:廣東省廣州市天河區黃埔大道西路273號13H房,經營范圍:工程建設監理,工程招 標代理;造價咨詢;工程技術、項目投資的咨詢;水利水電工程施工總承包,建筑工程施工總工承包,市政公用工程施工總承包,建筑裝修裝飾工程專業承包,環保工程專業承包。

(二)橫瀝桃園三路、園中路道路工程背景基本情況

1、項目名稱及基本情況:橫瀝桃園三路、園中路道路工 程。該工程于2019年10月23日在東莞市公共資源交易中心進行招標,于2019年11月5日發出中標通知書,由江西福樂園林有限公司中標,項目中標價是人民幣8773196.23元;工 程全長約0.52KM,道路等級為城市次干道,桃園三路設計速度 40KM、園中路設計為30KM,桃園三路路基寬度30M,園中路基 寬度24M,采用雙向4車道,道路路面采用水泥混凝土路面, 最大排水管直徑DN800,事故發生的地方設計深度是2.2米, 實際開挖深度是2.9米。

項目地址:橫瀝鎮村桃園三路模具產業園銀寶山新工地旁。

建設方:東莞市橫瀝資產經營管理有限公司。施工方:江西福樂園林有限責任公司。監理方:廣東華迪工程管理有限公司。

2、事故發生時工程情況:橫瀝資產經營管理有限公司正

在辦理土地、規劃等相關手續,并要求施工方(福樂公司)待其完成上述手續后申辦并取得施工許可證方可施工;由于施工方未提交履約保函,橫瀝資產經營管理有限公司未與福樂公司簽定施工合同;福樂公司未向監理方(廣東華迪工程管理有限公司)提交施工報告及施工方案,監理方未向福樂公司發出開工令;2019年11月28日,福樂公司在未取得施工證,并在未通知建設方(東莞市橫瀝資產經營管理有限公司)和監理方(廣東華迪工程管理有限公司)的情況下進場施工。

2019年11月16日,福樂公司項目部與黃吉新簽定了《橫 瀝桃園三路、園中路道路工程施工勞務分包合同》,主要內容:橫瀝桃園三路、橫瀝桃園中路道路工程的雨水工程(管井砌磚、抹灰、部分砼墊層澆筑,檢查井中部混凝土井蓋,安裝雨水管道,安裝上部井蓋),施工部位根據圖紙及甲方要求,工人按實際工程量結算。

二、事故發生經過和救援、善后情況

(一)事故發生經過

2019年12月2日下午,位于橫瀝鎮模具產業園銀寶山新工地旁邊的桃園三路工程進行鋪設排水管道作業,施工人員唐光榮、賀暢云、測量員黃夢哲、挖土機師傅黃進、陳志兵(保安,協助工地工作)在現場作業。黃夢哲在用儀器測量工程標高,調整溝底標高(腳底標高約-2.9米),賀暢云在溝底鏟土,唐光榮站在鋪設好的水泥涵管上,負責安裝的管道對接,挖掘機師傅黃進與陳志兵在地面合作做好吊管準備,等待溝槽底部標高調整后,將排水管吊下到溝內安裝。16時23分許,基坑北側溝槽及上方發生土方坍塌,唐光榮見情況危險,立即跑動躲避(唐站立的地勢高,在涵管上,跑動方便),在跑動中聽到黃夢哲的求救聲,看到其下半身埋泥土里,就跑過去幫助其扒開泥土,黃夢哲順利脫險。在溝底作業的賀暢云已被坍塌的土方完全埋壓,在救出賀暢云后,經醫護人員確認賀暢云已死亡。

(二)應急救援情況

事故發生后,現場施工人員拔打了相關報警和救援電話,橫瀝醫院和消防大隊迅速到場救助。消防大隊派出6輛消防車、 26名指戰員趕赴現場,于16點55分到達現場進行處置,到場后發現有一人下身被埋在溝地下,三名工人正在挖掘被困人員,消防大隊迅速安排現場作業人員撤離,用木板固定周邊泥土防止再次塌方,同時利用挖土機清理周邊泥土,后用鐵鏟和徒手挖掘。接報后,橫瀝鎮鎮長趙智佳、黨委副書記袁俊凱第一時間趕赴現場指揮救援,應急管理、公安、住建等相關部門派出人員控制并妥善保護好事故現場并開展調查,同時采取相應的應急措施,確保作業現場安全,避免事故進一步擴大。

經評估,本次事故救援處置行動得當。

(三)事故善后處理

橫瀝鎮政府相關部門和福樂公司積極與死者家屬聯系,做 好安撫工作。2019年12月5日,福樂公司與死者家屬簽訂賠償協議,并已支付了賠償款。

三、事故造成的人員傷亡、經濟損失情況

(一)人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者:賀暢云,男,漢族,1962年9 月4日出生,戶籍所在地為湖南省益陽市資陽區李昌港鄉塘村 紅星村民組,身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXX。東莞市橫瀝醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》,證實死者賀暢云的死亡原因為:1、胸腹部閉合性損傷;2、泥土淹埋。

(二)直接經濟損失該起事故造成直接經濟損失約98萬元人民幣。四、事故發生的原因和事故性質按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則,為進一步 查明事故的原因、性質和類型,事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作,對事故現場進行了勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。

(一)現場調查情況

現場有測量員黃夢哲、施工人員唐光榮、賀暢云、挖機師 傅黃進、陳志兵(保安,協助工地工作);黃夢哲在用儀器測量工程標高,賀暢云在溝底鏟土,調整溝底標高(腳底標高 約-2.9米),唐光榮站在鋪設好的水泥涵管上,負責安裝的 管道對接(腳底標高約-2.0米),挖掘機師傅黃進與陳志兵 在地面合作做好吊管準備,等待溝槽底部標高調整后,將排水管吊下到溝內安裝。現場施工設備情況:三一集團生產的挖掘機(SANY)一部,挖掘機的挖泥斗寬約1250毫米;事故 發生的位置,工程設計從原土開挖深度是2.2m,為滿足施工技術要求,因存在未知單位在將施工的場地上丟放了棄土, 現場增加了溝槽開挖深度,實際從現地面開挖深度是2.9m。事故發生后現場情況如下:

1、原來在地面上放置的棄土和新挖出的土堆積,因土 方坍塌,多數棄土已被事故搶救的消防隊安排挖走。

2、坍塌落下在溝內的虛土已填溝深的三分之二。

3、南側的棄土,沒有坍塌。

4、南側的原土,不會坍塌。

5、現場未見擋土支護裝置等安全防護設施。

事故現場平面圖 

事故現場平面剖析圖


(二)技術分析

1、事故現場勘察時,在作業現場沒有看到用于防護的多 種材料等,說明施工單位沒有做安全防護準備。現場基現場基槽施工,沒有按照施工圖紙的技術要求設置,沒有按照《市政工程施工安全檢查標準》GJJ/275-2018的要求執行。

“4.1.3基坑保證項目的檢查評定應符合下列規定:3基坑支護應符合下列規定:2)當開挖深度較大并存在邊坡塌方危險時,應按設計要求進行支護;4基坑開挖應符合下列規定:2)基坑開挖應按設計要求和專項施工方案要求分層、分段、限時、均衡、對稱開挖;4.1.4基坑一般項目的檢查評定應符合下列規定:1安全防護應符合下列規定:1)開挖深度 2m以及以上的基坑周邊按臨邊作業要求設置防護欄桿;3作業環境應符合下列規定:1)基坑內土方機械、施工人員的安全距離應符合國家現行相關標準要求;2)上下垂直作業應采取有效的防護措施。

2、在工程施工中,施工單位并沒有按照國家的政策要求,建設部的技術標準,沒有按照施工圖紙規定進行規范作業,《橫瀝桃園三路、橫瀝園中路道路工程》的工程技術要求執行:安全生產技術要求(一)通用部分。

“2.施工單位應根據《公路工程施工安全技術規程》

(JTJ076-95)、《建筑工程安全規范》(2008版),結合 工程場地情況、施工作業內容、設計文件要求等,提出本工程的安全風險源,制定有針對性的施工安全專項方案及作業指導書,在組織架構、施工方案、工藝流程、監管機制、應急預案等方面,提出相應措施及管理細則,交監理及有關安監部門審批備案,經批準后方可施工,并在實施中切實遵照執行。

5.除本說明提及的施工安全要求外,施工單位還應根據 場地環境、施工工藝特點及安全風險分析,以策安全。”

(三)詢問相關人員情況

應急管理部門、公安部門執法人員和調查組成員對黃吉 新、黃吉新安排的員工唐光榮;福樂公司東莞市區負責人熊祥、 施工員張旺、測量員黃夢哲、挖土機司機黃進;廣東華迪工程管理有限公司監理顏宇、東莞市橫瀝資產經營管理有限公司經理吳劍峰、工程部副經理張錦波等9人進行詢問,并制作了14份詢問筆錄。從筆錄中了解到:東莞市橫瀝資產經營管理有限公司未與江西福樂園林有限責任公司簽訂施工合同;福樂公司未向監理方(廣東華迪工程管理有限公司)提交施工報告及施工方案,監理方未向福樂公司發出開工令;2019年11月28日,福樂公司在未取得施工證,并在未通知建設方(東莞市橫瀝資產經營管理有限公司)和監理方(廣東華迪工程管理有限公司)的情況下進場施工;唐光榮和賀暢云施工作業前只有口 頭的安全教育,沒有按照相關規定進行教育培訓;作業現場未設置防護欄等安全防護設施。黃吉新、唐光榮、熊祥、張旺、 黃夢哲、黃進、顏宇未與相關公司簽訂勞動合同。

(四)查閱資料情況

調查組查閱了福樂公司相關安全生產檔案資料。福樂公司制定了公司的安全生產責任制;安全生產規章制度和安全操作規程;安全生產教育制度和培訓計劃;安全事故隱患排查治理制度和記錄;生產安全事故應急救援預案等檔案資料。

(五)事故直接原因

1、事故直接原因

賀暢云安全意識淡薄,在作業現場未設置支護裝置等安全防護設施的情況下進行基坑內作業,導致坑槽北側的基坑邊壁發生坍塌。是事故發生的直接原因。

2、事故間接原因

福樂公司為搶工程進度,在建設方不知情,監理方未向 其發出開工令和未取得施工許可的情況下擅自開工;福樂公司未督促好從業人員嚴格執行本單位現有的《橫瀝桃園三路、橫瀝園中路安全生產規章制度和安全操作規程》第二章第十一條普通工安全技術操作規程第二項的規定“開挖溝槽、基坑等,應根據土質和挖掘深度放坡,必要時設置固壁支撐。挖出的泥土堆放在溝邊1M以外,并且高度不得超過1.5M ”。福樂公司 違反施工企業安全生產管理規范,作業現場未落實好安全防護措施;未采取技術、管理措施,未及時發現并消除事故隱患;福樂公司對從業人員培訓教育不到位,從業人員安全意識差,未能遵守安全紀律和安全規定。

(六)相關單位、人員履職情況

1、東莞市橫瀝資產經營管理有限公司:作為涉事工程的建設方,該公司要求施工方(福樂公司)待其完成土地、規劃等手續后申辦并取得施工許可證方可施工;由于施工方未提交履約保函,橫瀝資產經營管理有限公司未與福樂公司簽定施工合同,對施工方開工不知情。

2、廣東華迪工程管理有限公司:作為涉事工程的監理方, 該公司依法取得對橫瀝桃園三路、園中路道路工程監理服務資格,未收到福樂公司的施工報告及施工方案,未向福樂公司發出開工令,對施工方開工不知情。

3、江西福樂園林有限責任公司:作為涉事工程的施工方, 為搶工程進度,在建設方不知情,監理方未向其發出開工令和未取得施工許可的情況下擅自開工;福樂公司未督促好從業人員嚴格執行本單位現有的安全生產規章制度和安全操作規程;福樂公司違反施工企業安全生產管理規范,作業現場未落實好安全防護措施;未采取技術、管理措施,未及時發現并消除事故隱患;福樂公司對從業人員培訓教育不到位,從業人員安全意識差,未能遵守安全紀律和安全規定。

4、占志兵,(男,江西省溪市人,身份證號:XXXXXXXXXXXXXXXXXX),江西福樂園林有限責任公司的法定 代表人,組織制定了公司的安全生產責任制,安全生產規章制度和安全操作規程,安全生產教育制度和培訓計劃,安全事故隱患排查治理制度和記錄,生產安全事故應急救援預案等保障安全生產的規章制度。經調查,未發現占志兵存在履職未盡責的情形。

5、熊祥(男,湖南省南縣人,身份證號:

XXXXXXXXXXXXXXXXXX),為福樂公司東莞市區負責人,該工程現場負責人,在工程未取得施工許可的情況下擅自組織施工,未督促好從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;違反施工企業安全生產管理規范,作業現場未落實好安全防護措施,未及時發現并消除事故隱患。

6、黃吉新,為事故工程的勞務分包方,在事故中按照福樂公司的指揮和管理為福樂公司提供勞務,對工程項目的承建不進行獨立管理,相關施工人員的安全管理責任應由福樂公司承擔。

(七)事故性質

經事故調查組調查認定,該事故是由于江西福樂園林有限 責任公司未有效履行相關安全生產職責,安全監管不到位而引起的一般生產安全責任事故。

五、事故的責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報 告和調查處理條例》等有關規定,建議對橫瀝鎮“12·2”一般坍塌事故有關責任單位及責任人作出如下處理:

1、江西福樂園林有限責任公司為搶工程進度,在建設方 不知情、監理方未向其發出開工令和未取得施工許可的情況下擅自開工;未督促好從業人員嚴格執行本單位現有的安全生產規章制度和安全操作規程;違反施工企業安全生產管理規范, 作業現場未落實好安全防護措施;未采取技術、管理措施,未及時發現并消除事故隱患;對從業人員培訓教育不到位,從業人員安全意識差,未能遵守安全紀律和安全規定。在事故認定上,江西福樂園林有限責任公司對事故負有責任。建議由應急管理部門對江西福樂園林有限責任公司進行行政處罰。

2、熊祥為福樂公司東莞市區負責人,該工程現場負責人, 在工程未取得施工許可的情況下擅自組織施工,未督促好從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;違反施工企業安全生產管理規范,作業現場未落實好安全防護措施,未及時發現并消除事故隱患。建議江西福樂園林有限責任公司根據公司安全生產責任制和安全生產管理的相關制度規 定對其進行處理。

3、賀暢云安全意識淡薄,對作業現場危險性認識不足, 在未設置支護裝置等安全防護設施的情況下,冒險作業。在事故認定上,賀暢云對事故負有責任。鑒于從業人員賀暢云在此次事故中已死亡,故不再追究其責任。

4、其他法律責任,如相關的民事法律責任,建議相關當 事人依據其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

福樂公司要認真吸取事故教訓,舉一反三,嚴格落實安全 生產主體責任。

(一)要嚴格按照法律法規,落實各種安全生產制度,提 高企業的基礎管理水平。

(二)要強化職責意識,明確各級管理人員的安全生產職責,層層簽訂安全生產責任書,發揮好各級管理人員的主觀能動性,確保企業安全無死角。

(三)要加大對從業人員的培訓教育力度,提高企業全員 安全素質,增強企業全員安全意識。

(四)要根據企業自身特點,制定出一套管用的安全生產 管理制度,并付諸于生產實踐。