2019年11月15日16時44分許，包頭市云天建筑有限公司（以下簡稱云天建筑公司）在稀土高新區中國科學院包頭稀土研發中心包頭中科稀土特鋼項目（以下簡稱中科特鋼項目）車間循環水泵管道安裝過程中，發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。接到事故報告后，區工信安監局、公安分局和稀土和高新技術產業局等單位立即趕赴事故現場開展應急處置和事故調查工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）和《包頭稀土高新技術產業開發區管委會關于授權稀土高新區工信安監局（安監）調查處理生產安全一般事故的決定》（包開管發〔2016〕40號）等規定，稀土高新區成立了由區工信安監局、公安分局、工會、稀土和高新技術產業局等部門組成的“包頭市云天建筑有限公司‘11?15’孟慶東物體打擊死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），事故調查組聘請了機械、安全等方面的專家組成專家組參加事故技術調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故的原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故相關單位基本情況

（一）包頭市云天建筑有限責任公司

企業名稱：包頭市云天建筑有限責任公司

統一社會信用代碼：9115020711459103XB

公司地址：包頭市九原區沙河鎮開發區

法定代表人：岳樹勛

企業經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

注冊資本：人民幣貳仟萬元

公司成立日期：1996年03月29日

營業期限：1996年03月29日至2036年03月28日

經營范圍：土木工程建筑（安全生產許可證有效期限內經營）。建筑材料的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（二）中國科學院包頭稀土研發中心（以下簡稱中科稀土研發中心）

單位名稱：中國科學院包頭稀土研發中心

統一社會信用代碼：121502003412723701

單位地址：內蒙古包頭市稀土高新區黃河大街36號

法人代表：池建義

開辦資金：￥3132萬元

舉辦單位：包頭市科學技術局

業務范圍：服務稀土產業發展，建立稀土產業技術創新基地、成果孵化基地，稀土行業人才集聚和培養基地。成果轉化、工程化示范、項目研發、公共測試服務、投融資服務、產業發展戰略咨詢、知識產權運營、人才培養。

二、事故發生時間：2019年11月15日16時44分許

三、事故發生地點：包頭稀土研發中心包頭中科稀土特鋼項目車間

四、事故類別：物體打擊

五、事故等級：一般事故

六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

七、事故相關單位合同簽訂情況

中科稀土研發中心于2019年7月23日公開進行中科特鋼項目工程施工招標，招標項目工程主要包括電氣工程、設備工程、土建工程，總投資約為人民幣2800000元整，中標單位為云天建筑公司。2019年8月雙方簽訂了《建設工程施工合同》。工程名稱是包頭市中科稀土特鋼創新中心熔煉設備配套設施項目工程施工，簽約合同價為2782582元。

八、冷卻水循環系統管道安裝工程施工情況

冷卻水循環系統管道安裝工程屬于中科特鋼項目施工工程設備工程分項，主要用于真空爐、電渣爐和自耗爐冷卻使用，工程內容主要為主管道和循環水泵進出水管道的安裝焊接。2019年11月1日，施工單位施工現場負責人王有德雇傭孟慶東、王河、白永3人負責管道安裝焊接工程，涉及所有管道安裝焊接工作均由此3人完成，約定費用為32000元，但未簽訂相關合同。11月2日，孟慶東等3人進場開始施工，云天建筑公司未對此3人進行過崗前安全教育培訓和安全技術交底，也未對此3人是否取得焊接與熱切割作業證情況進行核查。

九、事故現場勘查情況

1、循環水泵進出水管道安裝分為上下兩層，上層為出水管道，下層為進水管道。東側的循環水泵和進出水管道為主循環水泵系統，西側的循環水泵和進出水管道為備用循環水泵系統，發生事故管道為西側備用循環水泵系統的上層出水管道。

2、循環水泵上層出水管道焊接由北向南的順序依次是彎頭（1號）、短管（1號）、伸縮節（止回閥）、短管（2號）、閥門（閘門）和彎頭（2號）。

3、東側已完成焊接安裝的上層管道設有支撐，西側發生事故的焊接安裝管道未加裝支護。

4、發生事故管道的斷開部位為1號彎頭與循環水泵連接處，用點焊的方式進行連接，共有3個焊點。其余管道連接固定方式均為點焊。

十、事故發生經過

2019年11月15日上午8時許，孟慶東等3名工人到現場準備開始干活，當天的主要工作內容是進行循環水泵進出水管道的安裝焊接，具體分工是王河和白永負責量尺寸、切割管道和調整對接管道的正直水平的工作，孟慶東負責將對齊的管道進行焊接。為方便調整管道的正直水平，焊接均采用管道接口處點焊的方式進行焊接固定，確定管道正直水平后，進行滿焊固定。當日，三人在完成下層東西兩側管道和東側上層管道的安裝焊接并加裝固定支撐后，開始安裝焊接西側上層管道，西側上層管道安裝焊接的順序依次為彎頭（1號）、短管（1號）、伸縮節（止回閥）、短管（2號）、閥門（閘門）和彎頭（2號）。16點40分許，三人完成了西側上層管道彎頭（1號）至彎頭（2號）的安裝焊接工作，焊接方式為點焊。之后，三人準備給該部位加裝固定支撐，王河前去北側水泵位置查看剛焊接完的彎頭是否正直水平，白永準備支撐裝置，孟慶東俯身在彎頭（2號）下方進行作業，此時，上層西側管道彎頭（1號）和水泵連接處焊口突然崩開，失去支撐的管道砸到了孟慶東的背部，孟慶東被擠壓在兩層管道中間，其他兩名工人見狀，立即將孟慶東抬出，并通知了王有德，隨后王有德趕來，撥打了120急救電話，120急救人員到達現場，確認孟慶東已經死亡。

十一、事故原因分析：

事故發生后，事故調查組本著實事求是的原則，對事故現場進行了認真勘察，對事故發生單位及有關人員進行了仔細詢問，并對收集的各種證據進行審查后認定：

（一）直接原因：

孟慶東安全意識淡薄，自我防護意識差，冒險在沒有支撐的西側上層出水管道下方進行作業，由于管道重力大于焊點支撐力，致使管道和水泵連接處的焊口崩開，失去支撐的管道下墜砸到了孟慶東的背部，孟慶東被擠壓在兩層管道中間，導致死亡。

（二）間接原因：

1、包頭市云天建筑有限責任公司雇傭孟慶東等3人實施冷卻水循環系統管道安裝焊接作業前，未對3人的焊接與熱切割作業證進行審查，也未對3人進行上崗前的安全教育培訓和安全技術交底。

2、包頭市云天建筑有限責任公司安全監督檢查工作不到位，對管道重心力矩偏大且未加裝支護或吊運保護的隱患失察。

3、孟慶東等3人在未取得焊接與熱切割作業證的情況下從事管道焊接工作。

十二、事故性質

經事故調查組綜合分析事故直接原因和間接原因后認定：包頭市云天建筑有限公司“11·15”孟慶東物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。

十三、事故責任分析及對事故責任單位和責任人的處理建議

（一）孟慶東 安全意識淡薄，自我防護意識差，在未取得焊接與熱切割作業證的情況下從事管道焊接工作，冒險在沒有支撐的上層出水管道下方進行作業,由于管道重力大于焊點支撐力，致使管道和水泵連接處的焊口崩開，失去支撐的管道下墜砸到了孟慶東的背部，孟慶東被擠壓在兩層管道中間，導致死亡。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”和第五十五條“從業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力”等規定，鑒于孟慶東在事故中死亡，不對其進行責任追究。

（二）王有德 包頭市云天建筑有限公司中科特鋼項目施工現場負責人，安全管理工作不到位，安全責任履職不到位，組織培訓教育工作不到位，組織安全技術交底不到位，安全生產檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查安全生產事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”等規定，責令包頭市云天建筑有限公司對王有德進行處理。

（三）張琦 包頭市云天建筑有限公司中科特鋼項目經理，對該項目工程施工安全負全面責任，是該項目工程安全生產的第一責任人。在此項目工程中長期未到崗履行項目經理職責，導致項目施工現場安全管理工作不到位，組織培訓教育工作不到位，安全生產檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作全面負責”、第十八條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款“施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故”等規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由區工信安監局對張琦處以行政罰款。

（四）包頭市云天建筑有限責任公司 中科特鋼項目工程施工單位。落實安全主體責任不到位，未對施工人員進行上崗前的安全教育培訓和安全技術交底，對特種作業人員安全資質審查不嚴；對施工現場管理不善，安全監督檢查不到位，對管道焊接作業過程中存在安全隱患的情況失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”和第三十八條第一款“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”等規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項“ 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定。建議由區工信安監局對包頭市云天建筑有限責任公司處以行政罰款。

十四、事故防范和整改措施建議

（一）包頭市云天建筑有限責任公司要進一步落實安全生產主體責任。加強對作業現場的安全管理，加強對各類施工人員的資質審查，加強安全教育培訓，尤其是開展有針對性的安全教育培訓，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能。

（二）包頭市云天建筑有限責任公司要組織領導職工認真學習貫徹《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》和《建設工程安全生產管理條例》等有關安全生產的法律法規，深刻吸取事故教訓，防止類似事故再次發生。

（三）中國科學院包頭稀土研發中心要加強項目施工管理，督促施工單位進一步落實現場施工作業的各項規章制度，嚴格要求施工單位按照相關法律法規、行業標準進行項目施工。

（四）跟蹤服務企業建設項目的相關職能部門要按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求加強對企業建設項目的安全監管工作。