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張家港市石榴江南院子工程工地“4·24”高處墜落事故調查報告

2019年4月24日12時35分左右,張家港市石榴江南院子工程工地上發生一起高處墜落事故,造成一人死亡。


  一、事故相關情況

  1、事故相關單位

  ①建設單位:蘇州新赫房地產開發有限公司(以下簡稱新赫房地產公司),注冊地址張家港市錦豐鎮錦繡路3號(江蘇揚子江國際冶金工業園)南樓806,法定代表人湯某某,注冊資本2118.7563萬人民幣萬人民幣,單位類型其他有限責任公司,成立日期:2018年2月6日,經營范圍:房地產開發與銷售;房地產信息咨詢;物業管理;停車場管理服務;自有房屋租賃;會議服務。

  ②總包單位:江蘇省蘇中建設集團股份有限公司(以下簡稱蘇中建設公司),注冊地址江蘇省海安市海安鎮中壩南路18號,法定代表人笪某某,注冊資本42318萬人民幣,單位類型股份有限公司(非上市),成立日期:1992年2月24日,經營范圍:工業與民用建筑工程施工,勘察設計,設備安裝,室內外裝飾,鐵路工程建筑、公路工程建筑、橋梁工程建筑、水利工程建筑、市政工程建筑、地基與基礎工程、古典園林工程施工。國內貿易。房產、設備的租賃;代購設備。承包境外工程和境內國際招標工程,上述境外工程所需的設備、材料出口,對外派遣工程、生產及服務的勞務人員(不含海員),承裝(修、試)電力設施(承裝類五級,限380V以下)。公司取得建筑工程施工總承包特級資質,取得建筑施工安全生產許可證(資質證書和許可證均在有效期內)。

  ③勞務分包單位:南通順業建筑勞務有限公司(以下簡稱順業勞務公司),注冊地址江蘇省海安市海安鎮中大街13幢301室,法定代表人周某某,注冊資本500萬人民幣,單位類型有限責任公司(自然人投資或控股),成立日期:2005年6月30日,經營范圍:砌筑作業分包勞務分包一級;木工作業分包勞務分包一級;抹灰作業分包勞務分包不分等級;鋼筋作業分包勞務分包一級;混凝土作業分包勞務分包不分等級;腳手架作業分包勞務分包二級;模板作業分包勞務分包一級。公司取得建筑業企業資質證書,取得建筑施工安全生產許可證(資質證書和許可證均在有效期內)。

  ④監理單位:張家港市華申建設監理咨詢有限公司(以下簡稱華申監理公司),注冊地址張家港經濟開發區(楊舍鎮錦繡花苑12幢102、103室),法定代表人范某某,注冊資本300萬人民幣,單位類型有限責任公司(自然人投資或控股),成立日期:2004年3月2日,經營范圍:房屋建筑工程監理;市政公用工程監理;公路工程監理;園林綠化工程監理;工程造價編審;工程招標代理;水利水電工程監理。公司取得工程監理資質證書(證書在有效期內)。

  2、建設工程概況

  2018年4月10日,新赫房地產公司與華申監理公司簽訂建設工程監理合同,監理費用212.32614萬元。

  2018年6月1日,蘇中建設公司與順業勞務公司簽訂了勞務承包合同。蘇中建設公司將張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項目土建工程(鋼筋工程、模板工程、瓦工工程、腳手架工程)的勞務施工發包給順業勞務公司,合同價為6000萬元。雙方簽訂了安全生產管理協議。順業勞務公司負責提供塔吊司機。順業公司生產經理唐某某(現場實際負責人)、安全員丁某某、塔吊班組負責人孫某某。

  2018年6月9日,新赫房地產公司與蘇中建設公司簽訂《合同協議書》,合同約定新赫房地產公司將張地2017-B10-A地塊石榴江南院子總建筑面積約155749.83平方米的工程項目發包給蘇中建設公司,合同價為251395295.27元,合同工期為630日,至2019年12月30日竣工。蘇中建設公司成立張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項目部(以下簡稱石榴院子項目部),項目執行經理劉某某(項目實際負責人)。

  3、塔吊設備及人員情況

  27號塔吊,型號為QTZ125TM,為蘇中建設公司自有產權,塔吊于2018年8月12日經張家港市天宇機械有限公司安裝完成,9月26日經張家港市建安工程機械質量檢測有限公司驗收合格。2019年3月6日經張家港市建安工程機械質量檢測有限公司定期安檢合格。該塔吊的固定司機為孫某某,其取得塔吊操作資格證。張某某2019年4月24日臨時代替孫某某操作該塔吊,無塔吊操作資格證。(經核實:張某某塔吊操作資格證書于2016年10月21日初次領證,有效期至2022年10月20日。2018年10月未復核,證書已被注銷。)

  二、事故現場勘查情況

  事故地點位于張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地,蘇中建設公司承建的該地塊工地有19棟樓,其中9棟洋房,10棟高層。27號塔吊位于編號為27號洋房前,27號洋房已封頂。塔吊總高38米,共安裝了12個標準節,每節標準節高2.8米。塔吊司機上下塔吊通道為塔身內部的直爬梯,每一標準節處都設置了休息平臺。

  塔吊地基地面為水泥地,地面有積水,積水中有一只黑色的鞋子位于塔身內部南側。塔吊第1節位于27號樓地下室,第1節休息平臺上有一只扳手;第3節標準節南側掛了一塊工作牌,工作牌上標有“超重吊裝十不吊”和“塔吊安全操作規程”,北側斜桿上有血跡。

  三、事故發生經過和救援處置情況

  因張地2017-B10-A號地塊石榴江南院子項目工地缺少塔吊司機,張某某聯系順業勞務公司塔吊班組負責人孫某某后于2019年4月19日晚到項目工地報到。20日至23日,孫某某未安排張某某工作,也未將新進塔吊工的情況報告給石榴院子項目部。

  4月24日上午6時上班,因27號塔吊司機孫某某請假回家,塔吊班組負責人孫某某安排張某某臨時代替孫某某操作27號塔吊,作業前孫某某召集塔吊工開班前會議,上午張某某工作完成后爬下塔吊吃午飯,下午12時30分上班,12時35分左右張某某在攀爬27號塔吊過程中,不慎從第6標準節(高度約16米)墜落至地面受傷,附近工友發現已無意識,頭部變形,地面有部分腦組織,唐某、孫某某等在場人員組織將張某某準備拉至海安,13時30分左右途徑張皋汽渡時被卡口民警發現后報120,經120急救醫生確認張某某已經死亡。

  四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

  事故造成1人死亡,直接經濟損失:156.3萬元。死者張某某,男,1958年10月18日出生,塔吊司機,江蘇省贛榆縣人。

  五、當地監管部門履職情況

  張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項目工程于2018年6月11日辦理了安全監督備案、施工許可等手續,冶金園規劃建設局按照工作程序于2018年6月14日組織建設、監理、施工等單位召開安全監督告知會議,提出安全監督要求,并采取日常巡查和組織專家月度檢查的方式對該工程開展安全監管。

  冶金園規劃建設局分別于2018年8月23日,9月19日,10月30日,11月29日,12月27日每月組織對項目工地開展一次安全專項檢查,每次專項檢查發現的問題都開具限期整改文書,按時復查隱患整改到位。2019年以來,冶金園規劃建設局于3月8日對項目工地組織開展一季度暨復工綜合檢查,3月26日組織多部門開展聯合檢查,發現的問題都開具了限期整改文書,督促整改到位。

  冶金工業園規劃建設局雖開展了多次現場監督檢查,但在發現存在較多安全隱患后,未能采取有效措施提高施工單位安全生產主體責任意識,對勞務單位違規作業等情況不掌握,安全生產監管責任落實不到位。

  六、企業事故上報和主管部門事故接報情況

  2019年4月24日12時35分左右,張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地上發生高處墜落事故后,順業勞務公司唐某未將事故情況上報石榴院子項目部,也未將事故情況上報當地應急管理部門和住建部門。15時30分左右,市應急管理局接到冶金園安全環保局安監科上報的事故情況后,事故調查組相關人員立即趕至事故現場開展調查處理。

  七、事故發生原因和事故性質

  (一)直接原因

  塔吊司機張某某攀爬塔吊直爬梯時,從塔吊直爬梯上不慎墜落至地導致其死亡。

  (二)間接原因

  1、順業勞務公司未制定安全生產責任制、未組織制定安全生產規章制度和操作規程,未嚴格審查塔吊工操作資格證書,安排無塔吊操作資格證的張某某操作塔吊,未對張某某進行崗前三級安全生產教育和培訓。

  2、冶金園規劃建設局對江南石榴院子項目的監管責任落實不到位。

  (三)事故性質

  經事故調查組調查認定,張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地“4·24”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

  八、事故責任人員和責任單位的處理建議

  1.順業勞務公司塔吊司機張某某攀爬塔吊直爬梯,從塔吊直爬梯上不慎墜落至地導致事故,張某某對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,免于追究其責任。

  2.順業勞務公司主要負責人周某某,未能認真履行安全生產管理職責,對公司安全生產工作督促、檢查不到位,未能及時消除生產安全事故隱患,對事故發生負有管理責任。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對其實施行政處罰。

  3.順業勞務公司生產經理唐某,在事故發生后未將事故情況上報石榴院子項目部和當地應急管理部門、住建部門。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對其瞞報事故行為實施行政處罰。

  4.項目執行經理劉某某,未認真履行職責,對順業勞務公司安全生產工作督促、檢查不到位,未發現無操作資格證的塔吊工進入工地作業。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對其實施行政處罰。

  5.順業勞務公司未建立安全生產責任制、未組織制定安全生產規章制度和操作規程,未嚴格審查塔吊工操作資格證書,安排無塔吊操作資格證的張某某操作塔吊,未對張某某進行崗前三級安全生產教育和培訓,對事故發生負有責任。同時順業勞務公司存在瞞報事故的行為,建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對事故責任和瞞報事故情節實施行政處罰。

  6.順業勞務公司安全員丁某某,未對張某某進行崗前三級安全生產教育和培訓,對作業現場安全管理不到位。丁某某對事故負有管理責任,建議順業勞務公司按企業規定對其進行處理,并將處理結果上報至張家港市應急管理局。

  7.順業勞務公司塔吊班組負責人孫某某,未審查塔吊工操作資格證書,未對張某某組織開展崗前三級安全生產教育和培訓,對作業現場安全管理不到位。孫某某對事故負有管理責任,建議順業勞務公司按企業規定對其進行處理,并將處理結果上報至張家港市應急管理局。

  8.冶金園規劃建設局對順業勞務公司項目工地管理不到位,對事故負有管理責任。建議市紀委市監委對冶金園規劃建設局按規定進行處理。

  九、事故防范和整改措施

  針對事故暴露出來的問題,為認真吸取這起事故的深刻教訓,減少類似事故的發生,提出如下整改建議:

  1.順業勞務公司必須深刻吸取“4·24”事故教訓,嚴格按照國家安全生產法律、法規有關規定,全面落實企業安全生產主體責任,建立單位安全生產責任制,制定并嚴格執行安全生產規章制度和操作規程;嚴格執行事故上報制度,不得隱瞞不報、謊報、遲報事故。

  2.順業勞務公司要加強事故隱患排查治理工作,及時發現并消除生產安全事故隱患。要設置塔吊攀爬相關安全防護措施,為員工提供必需的個人安全防護用品,并做好現場安全管理工作。

  3.順業勞務公司要嚴格審查作業人員資格,特別是特種作業人員操作資格證,嚴禁無證人員上崗作業;加強從業人員崗前和在崗期間安全生產教育和培訓,提高安全素質和安全操作技能。

  4.冶金園規劃建設局必須嚴格落實屬地監管和行業監管責任,加大對在建工地的安全監管力度,采取更加扎實有力的措施,督促施工單位落實安全生產主體責任。