2018年1月1日10時左右，位于坂田街道象角塘社區中浩工業園C2棟2樓的深圳市偉翔紙品包裝有限公司發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察局、總工會、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長由區安監局局長劉少文同志擔任，副組長由區安監局副局長高健同志和區監察局派駐第一紀檢組李彬濤同志擔任。事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位基本情況

　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司成立于2013年3月28日，統一社會信用代碼：91440300654780999，位于龍崗區坂田街道象角塘社區中浩工業區C2棟2樓，法定 代表人：單柏偉；注冊資本：50萬人民幣，經營期限為：2013年3月28日到2023年3月28日。從事紙品的加工包裝外盒工藝、過膠絲印、燙金、熱壓、局部壓紋等業務。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年1月1日上午，肖球安在車間操作一臺微機程控燙印壓痕機。10時左右，肖球安發現機器壓架中有紙張掉入，肖球安左手按住托手板機器暫時停止壓痕機后（未切斷電源），便彎腰伸手去取壓架中的紙張，此時機器突然啟動，將其上半身夾住，經報120現場搶救無效身亡。

　　（二）善后情況

　　死者肖球安，男，24歲，湖南省安化縣人，身份證號碼：430923********1110。

　　2018年1月16日，深圳市偉翔紙品包裝有限公司與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》，在工傷保險基礎上賠償死者家屬共計28萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2018年1月1日10時左右，事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話到現場進行搶救。事故發生后，坂田街道安監辦立即趕往事故現場，龍崗區安監局接到區總值班室電話后，值班組立即趕赴現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。事故報告無不妥當之處。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司壓痕機安全防護裝置失效，肖球安違章作業，在未切斷電源的情況下“搶紙”，違反了《模切壓痕機勞動安全技術規程》（QB3694-1999）第4.2.7條“在模切壓痕機上從事壓痕以外工作時，必須切斷本機總電源，待全部運動部件停止運行后進行”的規定，導致事故發生。

　　（二）間接原因

　　1、深圳市偉翔紙品包裝有限公司未按規定進行安全檢查，未及時發現壓痕機安全裝置安全隱患，未采取措施消除紅外線防護裝置防護范圍小、手壓緊急停車裝置性能不靈敏、壓痕機托手式保護裝置板下面被墊膠條等安全隱患。經查，街道和社區多次到該企業進行檢查，期間有發現并指出壓痕機安全防護裝置失效（用繩子綁住）的問題，該企業也進行了整改，但是未認真落實，事故發生時，壓痕機的安全防護裝置仍然存在類似問題。

　　2、深圳市偉翔紙品包裝有限公司不重視安全管理，安全培訓不到位，操作人員安全意識淡薄，存在違章作業行為；作業現場物料堆放凌亂，未在機械設備附近顯著位置張貼設備安全操作規程，對設備（設施）的檢查維護、保養不及時不認真。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因作業人員違章作業；深圳市偉翔紙品包裝有限公司安全生產責任不落實、安全管理不到位而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者肖球安，違章作業，安全意識不足，麻痹大意，忽視危險存在，在未切斷電源的情況下將手伸入壓架中，導致事故發生，應承擔該起事故的直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市偉翔紙品包裝有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理不到位。對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市偉翔紙品包裝有限公司進行處罰。

　　（三）深圳市偉翔紙品包裝有限公司主要負責人單柏偉，未認真履行自身安全職責，對本單位安全生產工作管理不力，未及時排查和消除隱患，特別是在街道、社區檢查中指出壓痕機安全防護裝置失效的問題后，仍未引起重視，檢查過后壓痕機的安全防護裝置又被人為破壞（壓痕機托手式保護裝置板下面被墊膠條），最終導致事故發生，應對事故發生負主要領導責任，其行為已涉嫌犯罪，建議將單柏偉移送公安機關依法追究其相應法律責任。

　　六、監管部門履職情況

　　坂田街道安全巡查員于2017年6月22日到該公司進行日常巡查，共發現3處安全隱患，發出安全檢查告知書要求整改，并于2017年6月23日復查整改合格。

　　坂田街道安監辦于2017年7月17日對該公司開展執法檢查，共檢出15項隱患問題，并下發了責令限期整改指令書（深龍安監檢記【2017】0E56號）和查封扣押決定書（深龍安監查扣【2017】0E10號），查封單位車間絲印區配電箱，要求在2017年8月2日前整改完畢。2017年8月28日，坂田街道安監辦對該公司進行復查，該公司已按整改要求完成15項問題的整改。

　　坂田街道安全巡查員于2017年11月8日到該公司進行日常巡查，共發現2處安全隱患，已現場整改；于2017年12月29日進行日常巡查時，共發現8處安全隱患，責令該公司車間暫時停止生產，待隱患整改完畢，復查合格后方可恢復生產。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）深圳市偉翔紙品包裝有限公司所有人員應認真吸取事故教訓，開展全面隱患排查治理工作，對存在的事故隱患逐一進行整改，尤其要加強作業過程中的安全管理，規范操作，杜絕違規行為。

　　（二）深圳市偉翔紙品包裝有限公司要切實做好員工的安全培訓教育工作，全面提升作業人員的安全意識，上崗作業前進行安全技術交底，堅決杜絕不安全作業行為。

　　（三）深圳市偉翔紙品包裝有限公司應嚴格按照《安全生產法》、《模切壓痕機勞動安全技術規程》QB3694-1999的要求，加強對作業現場的巡查，及時排查作業現場的安全隱患，做好安全防護，張貼警示標志，加強安全連鎖裝置等工作；對發現的安全事故隱患，責令相關人員立即整改。

　　（四）街道安監部門應加強對企業的安全檢查，對在檢查中發現的企業安全生產責任不落實、安全措施不到位、隱患整改不及時、違反勞動紀律的行為，要按照相關法律法規的規定予以堅決處理。同時，要督促企業加強安全管理人員、從業人員的安全生產法規知識的教育培訓，提高作業人員安全意識，防止類似事件再次發生。

　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司“1·1”

　　機械傷害死亡事故調查組

　　2018年1月8日