2016年5月10日18時40分左右，深圳市龍崗區(qū)惠隆木材木槺配送中心在橫崗街道安良社區(qū)沙荷路93號廠房回收木槺時發(fā)生一起高處墜落事故，一工人在事故中死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則（試行）》的規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗公安分局、區(qū)總工會、橫崗街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加，對事故原因進行了調(diào)查，情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心基本情況

　　深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心成立于2014年11月19日，經(jīng)營場所位于龍崗區(qū)龍崗街道龍東村源盛路龍湖小區(qū)2巷1號1樓，為個體工商戶，主要從事回收木槺，經(jīng)營者為梁鳳玲，該配送中心由梁鳳玲和其老公蔣惠全共同經(jīng)營，目前有員工4名。

　　（二）深圳市藝好家私制造有限公司基本情況

　　深圳市藝好家私制造有限公司成立于2010年11月16日，為有限責任公司，公司地址位于龍崗區(qū)橫崗街道安良社區(qū)沙荷路91號，法定代表人系許丁山，公司股東為許丁山、許連枝、黃土生三人，許丁山占公司股份45%，許連枝占公司股份40%，黃土生占公司股份15%，主要從事家私餐椅的生產(chǎn)加工，目前有員工20余人。

　　（三）木槺除塵設備基本情況

　　深圳市藝好家私制造有限公司在院子里設有一臺木槺除塵設備，主要處理木工車間產(chǎn)生的大量木槺。該設備在每一臺加工機械上安裝吸塵罩，通過除塵器風機作用，先將木槺吸入輸送管道，再送到蓄料倉內(nèi)，然后通過輸送機輸送木槺到漏斗，最后由外包的單位把木槺運走。為了防止木槺飄撒及防雨水澆濕除塵器，同時方便處理除塵器故障，該公司在漏斗上方用一塊鐵板蓋住，并用幾根方鐵壓在上面。

　　（四）回收木槺項目基本情況

　　2016年4月初，深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心承包了深圳市藝好家私制造有限公司的木槺回收項目，雙方達成口頭協(xié)議，約定每月回收木槺費用為3萬元，合作期為一年。

　　二、 事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2016年5月10日17時30分左右，深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心負責人蔣惠全開載重貨車(車牌號:粵BP8299、載重：9.75噸，車廂長6.8米、寬2.5米、高3米)載李明芳和黃勁松兩名工人來到深圳市藝好家私制造有限公司回收木槺。蔣惠全先將車廂倒入漏斗口下方，然后讓李明芳和黃勁松去吃晚飯。18時30分左右，蔣惠全安排李明芳和黃勁松開始回收木槺，李明芳負責將卸下來的木槺踩實，黃勁松負責捅松蓄料倉內(nèi)的木槺，蔣惠全則坐在主駕駛里面關(guān)閉車窗防止木槺飄進來。李明芳先從車廂的鐵梯爬到駕駛室頂上的鐵架上，再把漏斗口下面的布袋打開，然后站在鐵架上等待卸木槺，然后黃勁松去木工車間開動送料機讓木槺卸到車廂里。當黃勁松準備從蓄料倉的鐵梯爬到蓄料倉捅松木槺時，漏斗上面蓋著的鐵板、方鐵突然被拱開，鐵板、方鐵沖上高空后落下來，站在鐵架上的李明芳受到落下的鐵板和方鐵驚嚇，不慎失足從鐵架上墜落至地面，經(jīng)送橫崗人民醫(yī)院搶救無效于當天晚上20時左右死亡。

　　事故發(fā)生后，深圳市公安局梧桐派出所委托深圳市公安局法醫(yī)檢驗中心對死者李明芳進行尸檢，鑒定意見是死者李明芳符合重度顱腦損傷死亡，高墜可形成。

　　（二）善后處理情況

　　死者李明芳，男，1963年8月生，漢族，貴州省湄潭縣人，系深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心的一名裝卸工，負責裝卸貨，在該配送中心工作了2年多。

　　2016年5月13日，深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心和死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠償死亡家屬45.68萬元。事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年5月10日6時30分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即有人撥打120電話。10分鐘后120急救車到達現(xiàn)場，醫(yī)務人員立即進行檢查和急救，并將傷者李明芳送往橫崗人民醫(yī)院搶救。隨后現(xiàn)場有人撥打110電話報警，派出所民警到達現(xiàn)場，并帶走現(xiàn)場目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當天22時接到區(qū)總值班室電話通知，立即組織值班人員赴現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場采取警戒等措施，防止證據(jù)滅失。應急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　李明芳違規(guī)作業(yè)。經(jīng)查，李明芳在沒有戴安全帽及系安全帶的前提下，站在距地面3米高的鐵架上作業(yè)，違反高處作業(yè)的有關(guān)規(guī)定。當開動輸送機輸送木槺過程中，由于漏斗里面的木槺沒有及時捅通堵塞了漏斗，最終導致輸送機壓力過大，將蓋在漏斗上面的鐵板拱開，鐵板、方鐵沖上高空后掉落地面，此時站在駕駛室頂?shù)蔫F架上的李明芳受到落下的鐵板及方鐵驚嚇，不慎墜落地面，導致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1、作業(yè)現(xiàn)場管理不到位。經(jīng)查，深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心未采取高處作業(yè)安全防護措施，未按規(guī)定發(fā)放勞動保護用品并督促作業(yè)人員正確佩戴，未及時制止作業(yè)人員不安全行為。

　　2、未對工人進行安全教育培訓及安全交底。經(jīng)查，深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心未對工人進行安全教育培訓及安全交底，只是口頭提醒工人注意安全，導致工人安全意識差。

　　3、未建立安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程。經(jīng)查，深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心未制定安全生產(chǎn)管理制度及木槺卸料的操作規(guī)程，在實際操作中，工人無章可循，在作業(yè)中憑經(jīng)驗和感覺，導致事故的發(fā)生。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，這是一起由于深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心未制定安全管理制度及操作規(guī)程，安全管理及安全教育培訓不到位；作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導致的責任事故。

　　四、事故責任分析及處理意見

　　深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心未建立本單位的安全管理制度及操作規(guī)程，未對工人進行高處作業(yè)采取安全防護措施，未對工人進行安全教育培訓及安全交底，未及時制止工人不安全行為，未履行安全生產(chǎn)主體責任, 對事故發(fā)生承擔主要責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心進行行政處罰。

　　五、預防措施

　?。ㄒ唬┥钲谑旋垗弲^(qū)惠隆木柴木槺配送中心應認真總結(jié)吸取此次事故教訓，按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患逐一進行檢查，積極組織整改。

　　（二）深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心應建立健全安全管理制度和操作規(guī)程，加強安全管理，配備安全管理人員，落實崗位安全生產(chǎn)責任制，保證各項安全管理制度都能得到貫徹落實。

　?。ㄈ┥钲谑旋垗弲^(qū)惠隆木柴木槺配送中心應加強對工人的安全教育培訓，增強員工的安全意識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，從根本上減少人的不安全行為。

　　                                                                                深圳市龍崗區(qū)惠隆木柴木槺配送中心“5·10”高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2016年7月28日