2019年2月26日15：10左右，上海天德建設（集團）有限公司在南通雅本化學有限公司506車間（廢水處理車間）廢水處理設施的配管、支架安裝、電機線纜安裝施工作業過程中發生一起爆燃事故，造成2人死亡、1人受傷。

一、事故相關單位情況

(一) 上海天德建設（集團）有限公司（以下簡稱：上海天德公司）情況。該公司為南通雅本化學有限公司設備安裝承包商，系有限責任公司（國內合資），住所：崇明工業園區秀山路67號，法定代表人，戴某某；統一社會信用代碼：91310000631053782Y，注冊資本:人民幣11800萬元整，成立日期：1999年9月23日，營業期限：1999年9月23日至2019年9月21日，經營范圍：機電設備安裝工程專業承包壹級，化工石油設備管道安裝工程等?！督ㄖI企業資質證書》，有效期：至2021年1月26日。

（二）南通雅本化學有限公司（以下簡稱：南通雅本公司）情況。該公司成立日期：2010年9月2日，住所：如東沿海經濟開發區洋口化學工業園海濱四路26號，法定代表人：毛某某，統一社會信用代碼91320623560282421U(1/1)，注冊資本：60487.8078萬元整，營業期限：2010年至2030年9月1日，經營范圍：化工產品（危險化學品、藥品除外）生產、銷售；甲醇、乙醇溶液生產。

公司現有員工339人。主要負責人（總經理）：陳某某，負責主持公司全面工作；EHS總監：暫缺；生產技術副總經理：牛某某。南通雅本公司實際控制人，蔡某，雅本化學股份有限公司董事長、總經理。

（三）蘇州華榮五金電器安裝有限公司(以下簡稱：蘇州華榮公司)情況。該公司為南通雅本公司電氣安裝承包商，系有限責任公司，住所：太倉市浮橋鎮瀏家港新港中路1號K2幢商鋪27室，法定代表人：陸某，統一社會信用代碼：91320585MA1MP71C90(1/1);注冊資本：100萬元整；成立日期：2016年7月6日，營業期限：2016年7月6日至2046年7日5日，經營范圍：電器設備安裝及防爆電器設備安裝等。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2月26日8：00許，上海天德公司施工人員對506車間移位后的原二級萃取分離器（以下簡稱：事故設備；原用于處理103車間廢水）進行配管作業準備；同時，蘇州華榮公司也對事故設備的機泵電氣安裝進行準備。

9: 30左右，南通雅本公司506車間班長黃某某用對講機通知南通雅本公司安全部安全主管郭某到506車間作業現場審核上海天德公司和蘇州華榮公司申請的動火作業許可。郭某接到通知后來到動火作業現場，對蘇州華榮公司電焊工陸某某申請的動火作業許可進行了審核，并簽字同意，陸某某隨后在施工現場進行電氣安裝作業；同時，郭某對上海天德公司電焊工陳某某申請的動火作業許可進行了審核，并簽字同意，隨后陳某某在施工現場進行動火作業。陳某某在現場制作了管道支架、并取下事故設備上J15接口的盲法蘭開孔制作成DN50mm法蘭，上海天德公司配管工佴某某在現場制作了連接J15接口法蘭與進料管法蘭之間的短接。

15:10左右，蘇州華榮公司的陸某某和張某某在將事故設備電纜線敷設就位后，陸某某離開現場向東走了4-5m，張某某在事故設備東南側收拾工具。上海天德公司陸某某和康某在事故設備東側約2m處搭建腳手架；陳某某、佴某某站在事故設備北側混凝土平臺上將短接與J15接口法蘭進行焊接固定，佴某某用手扶短接，陳某某用焊槍進行點焊；正作業時，引爆了事故設備內達到爆炸極限的可燃氣體，爆炸造成事故設備的玻璃鋼筒體與筒底分離；玻璃鋼筒體飛越西南側的冷卻水塔掉落過程中，先將氫化車間原DCS控制室頂部女兒墻局部損壞，后反彈將東側彩鋼棚局部壓壞。爆炸導致陸某某、張某某和康某3名人員受傷。

（二）應急救援情況

事故發生后，南通雅本公司立即啟動應急救援預案，開展救援，并撥打“120” 救援，南通雅本公司用汽車將3名受傷人員送醫院搶救，陸某某和張某某經搶救無效死亡，康某面部和左手被燒傷，經治療20天后出院。

接到事故報告后，如東縣政府領導、縣公安局、縣應急管理局、沿海經濟開發區負責人趕赴現場組織應急救援和善后工作，并做好社會穩定工作。縣應急管理局下發了《現場處理措施決定書》，責令南通雅本公司全廠停產整頓。

三、事故傷亡人員情況及直接經濟損失情況

事故造成2人死亡，1人受傷；直接經濟損失約310余萬元。

死者：陸某某，男，58歲，系上海天德公司員工。

死者：張某某，男，45歲，系蘇州華榮公司員工。

傷者：康某，男，48歲，系上海天德公司員工。

四、調查取證情況

（一）事故設備情況

事故設備原來位于南通雅本公司506車間西北角露天設備區的混凝土平臺上，設備位號：E102B。該裝置2015年投入運行處理103車間廢水，2016年6月份因103車間停產，事故設備停用閑置（該設備內有殘留的航空煤油，高閃點易燃液體）。2018年下半年，企業擬在事故設備原址新建一套三效裝置，商定將事故設備及相關設施移至混凝土平臺南邊的地面，并改作廢水中轉罐。

1．事故設備構造情況。（1）該設備為玻璃鋼材質，總高度9.3m:其下端筒體DN2600mm、高度6.4m，上端筒體DN1000mm、高度2.62m，中間過渡的坡面高度0.28m。（2）事故設備自上向下設有兩排液位計接口（DN65mm），編號為J1--J8、J9--J16，除J15（事故焊接處）外其他液位計接口均處于封盲狀態。

2．事故設備變更情況。此次事故設備的移位及改變用途，南通雅本公司未履行變更手續。

3．事故設備移位后新址情況。2018年10月份，南通雅本公司在原址南側的空地上新建了事故設備的混凝土基礎。

4．事故設備周邊相關情況。事故設備北側有一混凝土平臺；該混凝土平臺呈長方形，高度0.61m，東西長為8m，南北寬為10m。事故設備西南面為氫化車間原DCS控制室，其東側3m處建有一彩鋼板搭建的棚子，棚子內存放有噸袋包裝的廢渣等。

（二）現場勘察情況

事故設備為玻璃鋼塔式結構，爆炸后設備筒底和9.1m長的筒體分離。設備筒底仍在混凝土基礎上，桶體主體墜落于事故設備底座西南方約15m的彩鋼棚處，桶體呈東西向，原下端向上斜著擱在彩鋼棚西側的鋼梁柱上，原上端砸壞彩鋼板后墜落于水泥地面。短接墜落于事故設備桶體北側1m處的水泥地面上，短接中部有一明顯的焊點，內部可見高溫灼燒變色的痕跡。短接：DN50mm的不銹鋼管道，長0.22m，一端為平口，另一端為約45度斜口。

電焊機位于事故設備東側的混凝土平臺上，型號ZX7-400E，電源開關處于合閘送電狀態。焊槍位于事故設備北側混凝土平臺上，且與東側焊機相連。根據現場情況判斷，事故發生時，該焊機處于受電狀態。

（三）其他取證情況

1. 合同簽訂情況。（1）2019年1月，南通雅本公司與上海天德公司簽訂了《合同書》約定：南通雅本公司全廠設備管道安裝、非標制作、零星維修項目由上海天德公司負責施工；駐南通雅本公司項目部經理：崔某某，駐南通雅本公司施工隊負責人：朱某某。（2）2019年2月，南通雅本公司與蘇州華榮公司簽訂《工程施工合同》約定：南通雅本公司電氣儀表安裝維修工程由蘇州華榮公司負責施工；駐南通雅本公司項目部經理：沈某，駐南通雅本公司施工隊負責人：符某。

2. 動火作業安全許可證辦理情況。（1）上海天德公司辦理動火作業安全許可證情況。2月26日上午，陳某某辦理了《南通雅本動火作業安全許可證》（流水號6019566）。該證動火作業級別：一級；動火地點及部位：破氰（原液膜）廢水罐，動火內容：移罐配管、制作支架；動火時間：9:40-17:40；此證經監火人黃某某、施工隊負責人朱某某、506車間主任陳某某審核并簽字，郭某對作業點外部環境進行動火分析合格后簽字；但該證未經南通雅本公司負責人批準，陳某某持該證在施工現場動火作業。（2）蘇州華榮公司辦理動火作業安全許可證情況。2月26日上午，陸某某辦理了《南通雅本動火作業安全許可證》（流水號6019567）。該證動火等級：一級；動火地點及部位：破氰（原液膜）廢水罐，線管支架，動火內容;焊線管支架；動火時間：9:40-17:40；此證經監火人黃某某、施工隊負責人符某、506車間主任陳某某審核并簽字，郭某對作業點外部環境進行動火分析合格后簽字；但該證未經南通雅本公司負責人批準，陸某某持該證在施工現場動火作業。

 3．特種作業人員持證情況。陳某某的《特種作業操作證》證號：T3210881975****6516，作業類別：焊接與熱切割作業，有效期：2018.11.19至2024.11.19。陸某某的《特種作業操作證》證號：T3206231968****4370，作業類別：焊接與熱切割作業，有效期：2018.12.17至2021.12.17。

4．動火作業安全管理制度情況。南通雅本公司《動火作業管理規定》（編號:AN-3-S019（2018)）中的8.1.1規定，一級動火作業審批最終由安全總監批準；9.7規定，高風險的動火作業企業聘請第三方專業化服務單位提供技術支撐。

5.設備設施拆除、轉移及報廢管理制度情況。南通雅本公司《設備設施拆除、轉移及報廢管理制度》（編號:AN-3-EM051（2018)）規定：工程部為企業設備設施拆除、轉移的主要部門，負責制定拆除方案、進度計劃和落實現場管理；安全部門負責對拆除設備設施進行風險分析，施工過程中各種施工票證審批，安全監督等。本次作業未制定設備移位施工方案。

6．南通雅本公司分別與上海天德公司和蘇州華榮公司簽訂了安全協議；上海天德公司與蘇州華榮公司同時在事故區域施工未簽訂安全協議。

五、事故原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員在對事故設備配管過程中，未確認設備內部情況，盲目使用電焊槍對法蘭與短接進行點焊，引爆了設備內達到爆炸極限的可燃氣體，致使事故設備被爆毀，造成人員傷亡。

（二）間接原因

1.上海天德公司對駐南通雅本公司項目部管理不嚴，在沒有施工方案情況下違規組織施工；對施工人員安全教育培訓不到位，施工人員安全意識不強，對在事故設備上直接配管動火的風險辯識不足，未嚴格執行動火作業安全管理規定，違規動火。未與同一作業區域內的蘇州華榮公司簽訂安全管理協議。

2.南通雅本公司安全管理不到位，環保設備拆除移位施工未嚴格執行變更管理規定、未編制安全施工方案，對承包商施工人員缺乏有效的管理；對事故設備內風險辨識不到位，未對事故設備進行有效清洗和嚴格檢測；動火管理規定執行不嚴，未認真執行高風險動火作業應聘請第三方監護的規定，動火票證審批不規范，未嚴格落實專人監火的要求，且存在未批“未批先動”的現象。

（三）事故性質

南通雅本公司“2？26” 爆燃亡人事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理及建議

（一）對事故相關人員的處理建議

1．陳某某，上海天德公司電焊工。未嚴格執行動火管理規定，未對事故設備內潛在風險進行認真辨識，違規使用電焊槍對法蘭與短接進行點焊，引發爆燃事故。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣公安局對其進行處理。

2．黃某某，南通雅本公司506車間班長、動火申請人、監火人。未嚴格執行公司設備設施拆除、動火管理制度，違規設置動火作業點；對事故設備內風險辯識不到位，未對動火作業安全條件進行嚴格確認，對違規動火作業未予制止。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣公安局對其進行處理。

3.馮某某，南通雅本公司工程部副經理，主持工程部工作。未嚴格執行公司設備設施拆除移位、動火作業等管理制度，未組織編制施工方案，未組織對事故設備內的風險進行有效辨識。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣公安局對其進行處理。

4.佴某某，上海天德公司配管工，協助陳某某動火作業。未嚴格執行動火管理規定，配合進行違規動火作業。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

5.陳某某，南通雅本公司506車間主任。未嚴格執行公司動火作業、設備設施拆除移位等管理制度，違規組織設置動火作業點；未組織對事故設備內的風險進行有效辯識，未對事故設備的清洗情況進行安全確認。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

6.郭某，南通雅本公司安全部安全主管。未嚴格執行公司動火管理規定，未對事故設備內的風險進行有效辨識，動火票證審核和動火作業點設置把關不嚴，對動火作業過程未進行嚴格監管。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

7.朱某某，南通雅本公司工程部工程師。未嚴格執行公司設備設施拆除移位、動火作業等管理制度，未編制安全施工方案，未對事故設備內的風險進行有效辨識。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

8.夏某某，南通雅本公司安全部經理。未嚴格履行安全部負責人的職責，組織開展風險辯識工作不夠扎實，對事故設備移位未編制施工方案、動火作業“未批先動”等制止不力。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

9.張某，南通雅本公司環保部副經理，主持環保部工作。未認真履行“一崗雙責”，對事故設備拆除轉移、變更等管理不到位。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

10.牛某某，南通雅本公司生產技術副總經理，分管各生產車間（含506車間）。未認真履行管理職責，督促506車間嚴格執行設備拆除轉移、變更管理及風險管控等制度不到位。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

11．陳某某，南通雅本公司總經理。全面負責企業的生產經營管理，作為安全生產第一責任人，未認真履行主要負責人安全生產管理職責，未及時落實安全總監和明確安全生產負責人；推行落實設備拆除移位、風險辯識、動火作業、承包商等管理制度不力。對事故發生負領導責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰；其不具備擔任危化企業總經理任職資格。

12.蔡某，雅本化學股份有限公司董事長、總經理，南通雅本公司實際控制人。作為安全生產第一責任人，未認真履行實際控制人的安全生產管理職責，未嚴格督促南通雅本公司落實安全生產主體，對企業安全管理制度執行不力、施工現場管理不到位等問題失察。對事故發生負領導責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

13.朱某某，上海天德公司駐南通雅本公司施工現場負責人。在沒有施工方案的情況下組織人員實施設備移位作業，對現場施工人員管理不到位，施工人員存在違規作業的現象。對事故的發生負有責任。處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

14.崔某某，上海天德公司副經理，駐南通雅本公司項目部經理。在沒有施工方案的情況下安排實施設備移位作業；對施工人員安全教育培訓不到位，施工人員安全意識不強；對施工人員管理不到位，未嚴格督促施工人員執行動火作業安全管理規定。對事故的發生負有責任。處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰。

15.陸某某，蘇州華榮公司電焊工。未嚴格執行動火作業安全管理規定，違規動火作業。處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律規定，給予其罰款的行政處罰。

16.如東沿海經濟開發區建設和生態保護局、區綜合行政執法局督促南通雅本公司嚴格執行相關環保管理規定及認真落實安全生產主體責任和嚴格執行動火作業等不到位。處理建議：由縣紀委監委對2名責任人調查處理。

（二）對事故相關單位的處理建議

1.上海天德公司。上海天德公司對南通雅本公司項目部管理不嚴，在沒有施工方案情況下違規組織施工；對施工人員安全教育培訓不到位，施工人員安全意識不強，對在設備上直接配管動火的風險辯識不足，未嚴格執行動火作業安全管理規定，違規動火；且未與同一作業區域內的蘇州華榮公司簽訂安全管理協議。對事故的發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局安全生產法律法規規定，給予其罰款的行政處罰；上海天德公司不得在如東縣境內承接設備設施安裝及檢維修等工程。

2.南通雅本公司。南通雅本公司安全管理網絡不健全，未及時配備安全總監和明確安全管理負責人；安全管理不到位，環保設備拆除移位施工未嚴格執行變更管理規定、未編制安全施工方案，對承包商施工人員缺乏有效的管理；對施工設備內風險辨識不到位，未對二級萃取分離器進行有效清洗和嚴格檢測；動火管理規定執行不嚴，未認真執行高風險動火作業應聘請第三方監護的規定，動火票證審批不規范，未嚴格落實專人監火的要求，且存在未批“未批先動”的現象。對事故發生負有責任，處理建議：由縣應急管理局依據安全生產法律規定，給予其罰款的行政處罰；并由縣應急管理局依據國家、省、市有關規定，責令其停產整頓三個月。

3.蘇州華榮公司。蘇州華榮公司對施工人員安全教育培訓不到位、管理不嚴，施工人員未嚴格執行動火作業安全管理規定，未與同一作業區域內的上海天德公司簽訂安全管理協議。處理建議：對蘇州華榮公司的違法行為，由縣應急管理局依據安全生產法律規定，給予其罰款的行政處罰。

七、事故防范及整改措施

（一）上海天德公司要深刻吸取事故教訓，認真落實企業安全生產主體責任；加強施工人員的安全教育培訓，提高員工安全意識和風險辨識的能力；強化施工現場人員的管理，督促施工人員嚴格執行施工方案，認真落實施工方案的安全措施，做好各項作業任務的安全技術交底工作，杜絕無施工方案的現象；嚴格執行動火作業等安全管理規定，認真審核動火作業現場的安全條件，堅決拒絕票證審批手續不全的違規作業要求；認真執行同一區域同時進行施工作業的安全管理規定，防范各類事故的發生。

（二）南通雅本公司要深刻吸取事故教訓，全面落實好企業安全生產主體責任；嚴格執行變更管理規定和建設項目安全管理要求，配足配強工程管理和安全監管力量，強化施工現場全過程的管理；認真落實設備設施拆除移位、檢維修等施工方案編制、審查的程序和標準，切實做好各項作業的安全技術交底工作；切實做好承包商單位、從業人員資質審查，加強承包商施工人員安全教育培訓；嚴格執行動火作業安全管理規定，堅決杜絕動火作業審查把關不嚴、未批先動及不落實第三方監護要求等現象；強化動火器具的管理，必須對動火器具進行集中存放、專人保管、憑票領取，將動火器具存放點和固定動火區的視頻監控接入中控室，進行實時監控。深入細致的風險辨識排查與管控工作，并與員工的安全教育培訓工作進行有機結合，提高員工掌握風險辨識管控的能力；全面加強企業內部的安全管理，不斷強化安全管理制度的執行力，防止類似事故再次發生。

（三）蘇州華榮公司要深刻吸取事故教訓，進一步落實企業安全生產主體責任；加強施工人員的安全教育培訓，提高員工風險辨識防范的能力；加強施工人員的管理，嚴格執行動火作業等安全管理規定，堅決拒絕票證審批手續不全的違規作業要求；嚴格執行同一區域同時進行施工作業的安全管理規定，防范事故的發生。

（四）如東沿海經濟開發區進一步加強對轄區內化工企業的管理，督促企業切實落實安全生產主體責任，不斷完善安全生產管理制度，深入開展風險辨識管控工作；督促企業加強檢維修作業安全管理，嚴格執行動火作業管理規定，認真執行動火作業第三方監護要求；加強承包商安全管理，嚴格審查承包商單位、從業人員資質，督促企業加強對承包商施工人員安全教育培訓、作業過程管理及同一區域內作業的承包商間的統一協調、管理，發現違法違規現象，要從嚴處理；認真做好全面檢查工作，督促企業不斷做好安全管理工作。要加強信息化建設的水平，對進出園區的危險物品進行監控，對涉及“兩重點一重大”裝置設施相關信息接入園區應急管理中心，及時掌握動態信息，努力打造智慧園區。

（五）南通市如東生態環境局要認真做好“管行業管安全、管業務管安全”工作，加強化工企業“三廢”存放和處理設施的管理，督促企業嚴格環保安全管理的相關規定，嚴格履行“三廢”處理設施建設項目審查手續，規范企業“三廢”處理設施建設、運行、變更、報廢等各環節管理，嚴肅查處企業違法違規行為，確保“三廢”處理設施運行可靠，環保治理工作有序。

（六）如東縣應急管理局要加強對全縣危險化學品從業單位的安全管理，督促企業強化安全生產主體責任的落實，加強檢維修、承包商安全管理，督促企業嚴格執行動火作業、受限空間等特殊作業安全管理規定。切實開展好化工企業深度檢查工作，對檢查發現的違法違規行為和重大隱患，要嚴肅查處。