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溫嶺“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻 重大事故調(diào)查報(bào)告

 

溫嶺“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻

重大事故調(diào)查報(bào)告

日前,《溫嶺“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻重大事故調(diào)查報(bào)告》

已經(jīng)省政府同意并批復(fù)結(jié)案,現(xiàn)予公布。

2019 11  26

  


 

溫嶺“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻重大事故調(diào)查報(bào)告

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

2019  5  12 日(農(nóng)歷四月初八)上午,溫嶺市松門(mén)

鎮(zhèn)朝陽(yáng)村村民林冬富駕駛浙 10·37622 號(hào)農(nóng)用車(chē)為朝陽(yáng)村甘

岙山上的觀音堂免費(fèi)運(yùn)送放生日活動(dòng)物品。當(dāng)天中飯后

返程時(shí),自發(fā)赴觀音堂參加放生日活動(dòng)的村民請(qǐng)求免費(fèi)

搭乘林冬富駕駛的農(nóng)用車(chē)下山,林冬富同意并駕駛浙 10·3

7622 號(hào)農(nóng)用車(chē)搭載 22 名村民(其中駕駛室副座 2 人,貨廂

內(nèi) 20 人)從觀音堂下山駛往朝陽(yáng)村。12 時(shí) 57 分許,行駛至

甘岙山馬蹄巖路段時(shí),農(nóng)用車(chē)駛出右側(cè)路基,墜至落差約 4

米的坡地后側(cè)翻,造成 12 人死亡(其中 8 人當(dāng)場(chǎng)死亡,4 

送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡)、11 人受傷。

當(dāng)日 13 時(shí) 55 分接溫嶺市公安局報(bào)告后,溫嶺市委、市

政府立即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng),一方面迅速組織松門(mén)鎮(zhèn)及

公安、應(yīng)急、消防、醫(yī)護(hù)等力量,全力救治傷員,在醫(yī)院救

治的 11 人全部傷愈出院;另一方面組織松門(mén)鎮(zhèn)、石塘鎮(zhèn)和

箬橫鎮(zhèn)等機(jī)關(guān)工作人員,成立一對(duì)一的家屬接待工作小

組,12 名遇難人員遺體全部完成火化。

事故發(fā)生后,黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府

主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,分別作出重要批示、指示,要求全力救

治傷員,安撫好傷亡人員家屬,盡快查明原因。公安部、農(nóng)

業(yè)農(nóng)村部、應(yīng)急管理部分別派工作組趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置

工作;事故當(dāng)天,省應(yīng)急管理廳、公安廳、農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳等部

門(mén)負(fù)責(zé)人連夜趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作;臺(tái)州市委、

  


 

市政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)、指揮搶救、組織后。

王雙全副省長(zhǎng)率領(lǐng)省政府公廳有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和省級(jí)部門(mén)負(fù)責(zé)

趕赴現(xiàn)場(chǎng),組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究事故調(diào)查處理

關(guān)工作。省應(yīng)急管理廳省政府要求立即牽頭開(kāi)展事故調(diào)

查工作。

二、事故基本情況

(一)事故農(nóng)用車(chē)情況

事故農(nóng)用車(chē)屬大中型拖拉機(jī),號(hào)號(hào)碼: 10·37622

有人林冬富;品號(hào)BSP1810DAG;駕駛室核定

 2 人;總質(zhì)3490千克核定質(zhì)1000千克

期:2012  12  31 日;發(fā)機(jī)關(guān)省溫嶺市農(nóng)業(yè)

林業(yè)局。車(chē)檢驗(yàn)有效 2019  11 月,已投保機(jī)動(dòng)車(chē)

事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)20萬(wàn)元機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn),有效

 2019 1031日。

事故農(nóng)用車(chē)事發(fā)時(shí)改裝現(xiàn),貨廂內(nèi)部尺寸、第一

和第二軸輪胎型號(hào)均與車(chē)輛登記信息不車(chē)質(zhì)量為

3655千克超過(guò)登記時(shí)的車(chē)質(zhì) 1165千克超過(guò)總質(zhì)

165千克。事發(fā)時(shí)事故農(nóng)用車(chē)的貨廂質(zhì)量為 1330千克超過(guò)

類(lèi)型車(chē)標(biāo)準(zhǔn)貨廂質(zhì) 675千克

(二)事故農(nóng)用車(chē)駕駛員情況

林冬富,,浙溫嶺人,準(zhǔn)駕機(jī)G

機(jī)駕駛,發(fā)機(jī)關(guān)為浙省溫嶺市農(nóng)業(yè)林業(yè)局,初領(lǐng)

 2000  4  15 日,有效2022322日,

事發(fā)時(shí)駕駛證狀態(tài)正常。事故中,林冬富肋骨骨折

,經(jīng)檢驗(yàn),林冬富血液未檢乙醇苯丙胺

胺酮成分,結(jié)調(diào)查記錄排除駕、嫌疑

  


 

(三)事故現(xiàn)場(chǎng)路段情況

事故發(fā)生路段為連續(xù)陡坡(經(jīng)檢測(cè),觀音堂至事故點(diǎn)

平均縱坡度為 18.5%;參省地方標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)級(jí)公路工程

技術(shù)規(guī)范平均縱坡度不超過(guò) 5.5%不超過(guò) 10%)、

的無(wú)名石山起于朝陽(yáng)村無(wú)名路盡朝陽(yáng)公墓停

車(chē)場(chǎng)止于觀音堂,全長(zhǎng) 900 米,觀音堂和村民自行

資拓寬觀音堂人員和村民出對(duì)社會(huì)車(chē)輛開(kāi)

放,也未納入公路部門(mén)規(guī)劃、管養(yǎng)范圍

事故地點(diǎn)位于甘岙山觀音堂下山往朝陽(yáng)村方 295 米馬

蹄巖路段處,路面 3.70 米,路側(cè)無(wú)防護(hù)設(shè)施、無(wú)交通標(biāo)

志標(biāo)線(xiàn),路面不均勻石,現(xiàn)場(chǎng)模擬實(shí)驗(yàn)測(cè)得路面

著系數(shù)0.238(對(duì)該系數(shù),國(guó)家發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家一般建

議值0.4)。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

1.事故農(nóng)用車(chē)駕駛員林冬富安全法制識(shí)淡薄

2.事故農(nóng)用車(chē)在不具備車(chē)安全件的石山

行駛;

3.駕駛違規(guī)改裝農(nóng)用車(chē)非法載人 21 人;

4.林冬富駕駛過(guò)程中未能及時(shí)有效控制車(chē)

(二)間接原因

1.溫嶺市政府組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)平建設(shè)存薄弱環(huán)節(jié)。對(duì)

農(nóng)用車(chē)管理、民間信仰活動(dòng)等關(guān)領(lǐng)的安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題認(rèn)

識(shí)不足、重視不夠舉措不夠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)部

門(mén)履職不夠有力,缺少有效的落實(shí)措施

2.溫嶺市農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水利局及下屬農(nóng)機(jī)管理總站未認(rèn)

  


 

真履行農(nóng)機(jī)安全監(jiān)督管理有關(guān)責(zé)規(guī)定。對(duì)農(nóng)用車(chē)專(zhuān)項(xiàng)整

工作重部署輕實(shí)未針對(duì)農(nóng)用車(chē)非法載人等行為開(kāi)展有效

專(zhuān)項(xiàng)整治;對(duì)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)用車(chē)維修經(jīng)營(yíng)單位非法拼裝改裝

違法違規(guī)行為日常監(jiān)打擊查處力;對(duì)農(nóng)用車(chē)

駕駛員交通安全法制宣傳教育不

3.溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)黨委、政府未嚴(yán)格實(shí)屬地監(jiān)責(zé)。

對(duì)轄區(qū)群眾交通安全法制宣傳教育工作不足;對(duì)觀音堂

和村民自籌拓寬,主要用村民進(jìn)行民間信仰活動(dòng)的山道通

行安全疏于監(jiān)管;對(duì)轄區(qū)存拼裝改裝農(nóng)用車(chē)上路、農(nóng)用

車(chē)非法載人等情況及時(shí)制止并報(bào)告關(guān)主管部門(mén);

有效落實(shí)民間信仰事務(wù)日管理責(zé),對(duì)重點(diǎn)時(shí)節(jié)群眾聚

活動(dòng)沒(méi)好安全防和管理;對(duì)所轄區(qū)交通管理、朝

陽(yáng)村交通勸導(dǎo)工作落實(shí)督促不力,對(duì)事故路段在的安

隱患進(jìn)查治理。

4.溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)朝陽(yáng)村村會(huì)層社會(huì)治理工作

不足。對(duì)村民安全法制教育不足對(duì)事故路段的行安

實(shí)施有效管理;村交通勸導(dǎo)站未能有效糾正導(dǎo)、制止

事故路段長(zhǎng)期存在的農(nóng)用車(chē)非法載人行為,未向當(dāng)?shù)卣?/span>

有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故路段安全隱患未認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線(xiàn)

決策,對(duì)村民間信仰活動(dòng)在的問(wèn)題沒(méi)

有及時(shí)處理和報(bào)告;對(duì)主要時(shí)節(jié)群眾聚集活動(dòng)沒(méi)好安全

和管理。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定:該起事故既不是《中人民和國(guó)

交通法規(guī)定交通產(chǎn)安全事故,也不是《農(nóng)業(yè)機(jī)

安全監(jiān)督管理條例規(guī)定的農(nóng)機(jī)生產(chǎn)安全事故,屬于非產(chǎn)

  


 

安全事故范疇是一起因駕駛?cè)笋{駛違規(guī)改裝的農(nóng)用車(chē)非法

載人,在不符合安全通行條件的路段行駛,并未能及時(shí)有效

控制車(chē)輛引發(fā)的重大事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)追究法律責(zé)任的人員

林冬富,農(nóng)用車(chē)浙 10·37622 駕駛?cè)耍瑢?duì)事故發(fā)生負(fù)有

主要責(zé),重大責(zé)事故機(jī)關(guān)已

事責(zé)

(二)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分的人員

對(duì)在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部

門(mén)(單位)人員履職方面的問(wèn)題線(xiàn)關(guān)材料,已

紀(jì)委省監(jiān)委。對(duì)有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分紀(jì)委省監(jiān)委溫

“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻重大事故責(zé)調(diào)查組出。

(三)建議對(duì)有關(guān)單位的處理

1.責(zé)成溫嶺市政府臺(tái)州市政府作出深刻查;

2.責(zé)成臺(tái)州市政府省政府作出深刻查。

五、事故防范和整改措施

事故雖然不是產(chǎn)安全事故,事故中暴露出農(nóng)機(jī)

安全管理在一問(wèn)題薄弱環(huán)節(jié)農(nóng)用車(chē)非法

人、改裝拼裝載等違法行為沒(méi)到有效查處和治

理;農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民、公安等部門(mén)和當(dāng)?shù)?/span>鄉(xiāng)鎮(zhèn)履職主動(dòng)、

不少深刻吸取事故訓(xùn)

范類(lèi)事故發(fā)生,建議實(shí)整改措施(省安委會(huì)

 6 10 日發(fā)

(一)進(jìn)一步壓實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任。級(jí)政府要

貫徹習(xí)近時(shí)中國(guó)特色社會(huì)義思想堅(jiān)人民為中

  


 

的發(fā)思想,從進(jìn)平安浙江建設(shè)人民群眾命財(cái)

產(chǎn)安全的高度,實(shí)認(rèn)識(shí)真正實(shí)責(zé),全面構(gòu)

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)測(cè)和化處置體牢牢守安全

線(xiàn)。農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民、公安等部門(mén)要按照管行業(yè)必須

安全、管業(yè)務(wù)必須管安全誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)的要求,

履職要求,主動(dòng)研究對(duì)范措施,并全力好落

實(shí)。省安委會(huì)報(bào)該起事故,發(fā)揮教育作用,防

類(lèi)事故發(fā)生。

(二)加大農(nóng)機(jī)安全隱患整治力度。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門(mén)要加

強(qiáng)管理,強(qiáng)公安部門(mén)長(zhǎng)協(xié)作機(jī)制建設(shè)嚴(yán)格不得

駕駛農(nóng)用車(chē)非法載人、不得駕駛無(wú)無(wú)農(nóng)用車(chē)和不得駕駛

經(jīng)年檢合格農(nóng)用車(chē)等個(gè)不得要求,持續(xù)進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)整

治行動(dòng);要從嚴(yán)好農(nóng)用車(chē)年度檢驗(yàn),對(duì)已改裝又騙取

安全檢驗(yàn)不合格嚴(yán)重安全隱患的,堅(jiān)處理,

其要通過(guò)查等各種有效形式,對(duì)通過(guò)改裝的農(nóng)

用車(chē)嚴(yán)查處。要嚴(yán)格實(shí)老舊農(nóng)用車(chē)的報(bào)廢退措施,加

量農(nóng)用車(chē)清零淘汰力度,溫嶺市要在 2020  6 月底

前、臺(tái)州市在 2021  6 月底前、全省在 2022  6 月底前全部

淘汰退出;要全面開(kāi)展對(duì)農(nóng)業(yè)機(jī)械維修經(jīng)營(yíng)單位查,

對(duì)拼裝改裝農(nóng)業(yè)機(jī)械整機(jī)承攬維修已經(jīng)達(dá)到報(bào)

農(nóng)業(yè)機(jī)的,堅(jiān)法打擊

(三)加強(qiáng)公安交通路面違法行為執(zhí)法力度。公安交警

部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)用車(chē)路面執(zhí)法,嚴(yán)厲查處農(nóng)用車(chē)假牌、套牌、

拼裝、改裝、超速、超載等違法行為,堅(jiān)決杜絕非法載人、病

車(chē)上路。要加快進(jìn)實(shí)施《浙交通安全治理

年行動(dòng)計(jì)》,動(dòng)完農(nóng)村交通安全管理組織網(wǎng)絡(luò)

  


 

農(nóng)村交通安全納入層社會(huì)治理網(wǎng)化管理,2019 

實(shí)現(xiàn)農(nóng)村交通安全導(dǎo) 80%覆蓋2020 實(shí)現(xiàn)全覆蓋。要

結(jié)推廣實(shí)施兩站兩建設(shè)工作,加強(qiáng)交通管理人員的

業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo),治理有效。

(四)全面防控各類(lèi)通行路段安全風(fēng)險(xiǎn)。地要按照《浙

省人民政府公廳關(guān)強(qiáng)農(nóng)村交通安全工作的

》,嚴(yán)格實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)()黨委、政府對(duì)轄區(qū)通行路段的

屬地管理責(zé)。要對(duì)非道范疇類(lèi)通行路段進(jìn)行全面

雖然時(shí)小,重要時(shí)節(jié)和車(chē)

幅增寺廟、公交通安全》中明

范疇的山便等,要掌握底數(shù)案,對(duì)發(fā)

現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)隱患會(huì)關(guān)部門(mén)果斷采取有效管控措施

公安和交通運(yùn)部門(mén)在查中發(fā)現(xiàn)車(chē)輛通行路段,要

及時(shí)報(bào)屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(),指導(dǎo)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)()加強(qiáng)

理,杜絕交通違法行為。

(五)深入推進(jìn)民間信仰活動(dòng)管理。地民部門(mén)要

《浙省人民政府公廳關(guān)強(qiáng)民間信仰事務(wù)管理的意

見(jiàn)》《浙省民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所登記號(hào)管理辦法》等規(guī)定

立即對(duì)轄區(qū)民間信仰活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行全面查,掌握數(shù)量分

布、范圍、管理組織及民間信仰活動(dòng)類(lèi)型規(guī)模、方

情況總建實(shí)信息化管理,對(duì)合規(guī)定要求

的場(chǎng)堅(jiān)處理,納入四治范圍的,在 2020 

堅(jiān)用。要高度關(guān)未納入登記號(hào)管

理的民間信仰活動(dòng)場(chǎng)及的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患,組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)

)對(duì)場(chǎng)礎(chǔ)設(shè)施邊環(huán)、活動(dòng)情況等全面統(tǒng)

開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)評(píng)估,依據(jù)安全狀況風(fēng)險(xiǎn)程度分等

  


 

級(jí)實(shí)施類(lèi)管理,嚴(yán)控導(dǎo)致群傷事故的重大安全

風(fēng)險(xiǎn),從現(xiàn)在,全省再新增登記號(hào)民間信仰活動(dòng)場(chǎng)

按照屬地管理和誰(shuí)舉辦誰(shuí)負(fù)責(zé)嚴(yán)格實(shí)安全責(zé)

規(guī)范民間信仰活動(dòng),嚴(yán)格按照《大型群眾活動(dòng)安全管

條例請(qǐng)活動(dòng)許;對(duì)經(jīng)民間信仰活動(dòng),

鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村要加強(qiáng)監(jiān)管,并定期開(kāi)展安全培訓(xùn)查。

(六)進(jìn)一步加強(qiáng)各類(lèi)交通安全宣傳和警示教育。級(jí)

政府和有關(guān)部門(mén)要之以恒抓好全民交通質(zhì)提升

交通安全導(dǎo)和現(xiàn)代文交通

要加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)拒絕農(nóng)用車(chē)、動(dòng)車(chē)、員車(chē)

。臺(tái)州市、溫嶺市要結(jié)安全生產(chǎn)月活動(dòng),開(kāi)展一月

交通、農(nóng)機(jī)安全專(zhuān)項(xiàng)宣傳借助各種信息傳媒手

段,成并保持度、有度的宣傳效應(yīng);加強(qiáng)交通安全

教育,公開(kāi)曝光嚴(yán)違法行為、型交通事故案和事

故責(zé)究情況實(shí)交通與者人和孩子

交通安全意識(shí)和自護(hù)意識(shí)。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門(mén)要以此

事故為案,組織開(kāi)展農(nóng)用車(chē)駕駛員行車(chē)專(zhuān)題培訓(xùn)

高駕駛員安全法制識(shí)

溫嶺“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻重大事故調(diào)查組

  


 

關(guān)于溫嶺“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻重大事故

有關(guān)責(zé)任追究的情況

紀(jì)委省監(jiān)委接到溫嶺5·12農(nóng)用車(chē)側(cè)翻重大事故調(diào)

查組送的線(xiàn)后,根據(jù)紀(jì)規(guī)和國(guó)家有關(guān)法規(guī)規(guī)

堅(jiān)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)依紀(jì)依實(shí)事求的原,成立

溫嶺“5·12”農(nóng)用車(chē)側(cè)翻重大事故責(zé)調(diào)查組,對(duì)

關(guān)責(zé)任單位和人員的責(zé)任情況開(kāi)展調(diào)查。根據(jù)調(diào)查情況

和責(zé)有關(guān)規(guī)定,對(duì)臺(tái)州市、溫嶺市政府和關(guān)責(zé)

員予責(zé),并已全部落實(shí)

一、責(zé)成溫嶺市政府向臺(tái)州市政府作出深刻檢查,臺(tái)州

市政府向省政府作出深刻檢查。

二、依干部管理權(quán)限,對(duì)以下責(zé)任人員予以責(zé)任追究:

(一)予溫嶺市副市長(zhǎng)王國(guó)軍誡勉談話(huà)處理。

予溫嶺市副市長(zhǎng)張升責(zé)作出查處理。

予溫嶺市農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水利局黨委書(shū)、局長(zhǎng)

宇斌誡勉談話(huà)處理。

(四)予原溫嶺市農(nóng)業(yè)林業(yè)局黨委書(shū)、局長(zhǎng)陳興德

黨內(nèi)告處分。

予原溫嶺市農(nóng)業(yè)林業(yè)局黨委副書(shū)、副局長(zhǎng)

政務(wù)記過(guò)處分。

予溫嶺市農(nóng)業(yè)農(nóng)村和水利局黨委委員、副局長(zhǎng)

潘新春政務(wù)告處分。

予溫嶺市農(nóng)機(jī)管理總站站長(zhǎng)王新斌政務(wù)過(guò)

  


 

處分。

(八)予溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)黨委書(shū)黨內(nèi)告處

分。

予溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)黨委副書(shū)、鎮(zhèn)長(zhǎng)郭永波政務(wù)

記過(guò)處分。

予溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)黨委副書(shū)陳駿黨內(nèi)告處

分。

一)予溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)黨委委員、紀(jì)書(shū)記王

黨內(nèi)嚴(yán)告處分。

予溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)陳文森政務(wù)過(guò)

分。

予溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)朝陽(yáng)村黨書(shū)、朝陽(yáng)村

交通勸導(dǎo)站站長(zhǎng)林冬才撤銷(xiāo)黨內(nèi)務(wù)處分。

四)予溫嶺市松門(mén)鎮(zhèn)朝陽(yáng)村村委會(huì)、朝陽(yáng)村

交通勸導(dǎo)站長(zhǎng)樓德勝黨內(nèi)嚴(yán)告處分。