東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查報告
東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查報告
2019年5月14日12時40分許，在蘇州市東方環境工程有限公司承建的位于東莞市東城街道同沙科技園內的生益電子股份有限公司第三期污水站改擴建項目的1號酸析池內，發生一起事故，造成1人死亡，2人受傷。經醫院全力救治，2名傷者先后于5月20日、5月22日搶救無效死亡。
事故發生后，東莞市委市政府高度重視，市委書記梁維東、市長肖亞非、常務副市長白濤分別作出重要批示指示，要求迅速查明原因，做好相關善后工作。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，東莞市人民政府于2019年5月23日依法成立了由副秘書長盧漢彪同志為組長，市應急管理局局長張志強同志為常務副組長，市紀委監委、應急管理局、公安局、生態環境局、衛生健康局、住房城鄉建設局、總工會及東城街道有關人員參加的東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查處理工作，聘請了職業衛生、環境監測等方面的專家參與調查，并于5月24日由市安委辦發函至蘇州市安委辦，邀請事故單位所在地蘇州市派人參與事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施。現將有關情況報告如下:???
?一、基本情況
?（一）事故單位基本情況
蘇州市東方環境工程有限公司（以下簡稱東方公司），統一社會信用代碼：91320507628396442J。公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。地址：蘇州市相城區陽澄湖鎮湘城湘陸路38號。法定代表人：顧斌。注冊資本：人民幣壹億元。成立日期：1997年11月28日。營業期限：長期。經營范圍：承接環保治理工程項目及設施的托管運行。生產、銷售：成套環保設備。市政公用工程施工；機電設備安裝；承接電子與智能化工程；危廢分類收集處理（限分支機構經營）。自有房屋租賃。（依法須經批準的項目，經有關部門批準后方可開展經營活動）。
2013年4月19日，東方公司取得江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的安全生產許可證〔編號（蘇）JZ安許證字[2010]050036，有效期續至2022年4月16日〕，許可范圍為建筑施工。
2013年10月12日，東方公司取得江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的工程設計資質證書〔編號A232005947，有效期續至2023年11月19日〕，資質等級為環境工程（水污染防治工程）專項乙級。可從事資質證書許可范圍內相應的建筑工程總承包業務以及項目管理和相關的技術與管理服務。
2017年6月15日，東方公司取得江蘇省環境保護產業協會頒發的江蘇省環境污染治理工程設計能力評價證書〔編號SJ-17301，有效期至2020年6月14日〕，證書級別為甲級，業務范圍包括工業廢水治理、生活污水治理、中水回用工程等。
2018年7月11日，東方公司取得江蘇省環境保護產業協會頒發的江蘇省環境污染治理工程總承包能力評價證書〔編號蘇環協ZCB019，有效期至2021年7月10日〕，證書級別為二級，業務范圍為工業廢水治理工程、生活污水治理工程、中水回用工程等。
2018年11月8日，東方公司取得蘇州市行政審批局頒發的建筑業企業資質證書〔編號D332047268，有效期至2021年1月13日〕，資質類別及等級為市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業承包叁級，環保工程專業承包叁級。
（二）建設單位基本情況
生益電子股份有限公司（以下簡稱生益公司），統一社會信用代碼：91441900618113146X。公司類型：其他股份有限公司（非上市）。地址：東莞市東城區（同沙）科技工業園同振路33號。法定代表人：鄧春華。注冊資本：人民幣陸億陸仟伍佰肆拾伍萬柒仟壹佰元。成立日期：1985年8月2日。營業期限：長期。經營范圍：道路普通貨運；研發、生產、加工、銷售新型電子元器件（新型機電元件：多層印刷電路板）及相關材料、零部件：從事非配額許可證、非專營商品的收購及出口業務；貨物進出口、技術進出口。生益公司于2019年1月18日取得《安全生產標準化三級企業達標證書》，有效期至2022年1月。
生益公司污水處理系統日常工作崗位定員21人（組織架構圖見圖1）：馮鑫任污水處理系統主管；下設2個班，顏亮、陳超平任領班，負責班組工作，共有3名污水處理技工，15名污水處理工人，工作內容為廢水廢液處理和化驗分析等。兩班制作業，白班工作時間：8時至20時，夜班工作時間：20時至次日8時。
（三）生益電子東城工廠高端印刷電路板增資擴產（三期）項目技術改造項目情況
生益公司擴產計劃所產生的廢水處理量達到7200t/d，原有污水處理設施處理能力已無法滿足。生益公司于2019年2月1日取得東莞市東城街道辦事處經濟科技信息局頒發的《廣東省技術改造投資項目備案證》（備案項目編號：191900406220002），項目內容：本項目啟用廠房預留區，完成相應的基礎設施工程、污水站的排水量改造、引入自動化智能化生產設備，總產量將提升至145萬Ft2/月，可新增年產值8.5億元，新增年稅收3633萬元，業務拓寬到海外高難度、高價值市場，具備5G通信、背板、無線終端HDI、軍工、醫療、航空航天、智能汽車、軟硬結合、光模塊等高端產品批量生產能力和快速交付能力，成為東莞PCB行業中產值最大、技術最強的企業；項目總投資：65000萬元，其中固定資產投資59389萬元（設備及技術投資48635萬元，土建、公用工程及其他投資10754萬元），鋪底流動資金5611萬元；建設起止年限：2019年2月至2019年12月。
經查，2007年8月28日，東莞市生態環境局（原市環境保護局）審批同意生益公司150萬Ft2/月多層印刷電路板新建項目環境影響報告書的評價結論。生益公司污水處理系統按一次規劃、分期建設，其中一期、二期項目分別于2015年4月30日和2017年8月7日經原市環境保護局竣工驗收合格投入使用。
（四）事故項目相關情況
2018年9月29日，生益公司與東方公司簽訂《采購單》，項目包括廢水及回用水設備（三期）—回用水系統和廢水及回用水設備（三期）—排放系統，總價2650萬元。具體施工范圍包括：回用水處理系統、排放系統（廢水處理系統）、壓濾系統（污泥脫水系統）、加藥系統、給排水系統設備提供和安裝施工調試等。事故項目屬于生益電子東城工廠高端印刷電路板增資擴產（三期）項目技術改造項目的子項目。
8月30日，生益公司與東方公司簽訂的《技術協議書》中“6·6安全保證措施及文明施工”對安全生產進行約定，要求施工單位（東方公司）建立安全生產管理責任制度，全力配合按照甲方的供應商施工管理規范執行；乙方（東方公司）項目負責人是項目安全生產第一責任人，對項目安全生產工作負全面責任；施工組長擔任兼職安全員，落實各項安全生產法律法規和規章制度，落實安全技術交底和員工安全生產教育培訓，開展班組班前安全活動，督促員工佩戴勞動保護用品；各施工人員按照安全操作規程和安全技術交底進行操作，不違章作業；同時對加強安全監督、專業安全技術措施、個人防護措施、施工用電及防火安全措施、文明施工管理措施、防止施工擾民以及噪聲污染控制措施等方面進行約定。
據調查，東方公司向該項目共派駐21人，其中管理人員4人（項目負責人李兆雨、施工負責人兼安全員紀國華、材料員樊文武、項目工程師盛中正），施工人員17人，項目由東方公司商務副總劉康華跟進。
（五）事故池組基本情況
事故池組屬于排放系統（廢水處理系統）的子件，共有4個酸析池。池組為磚混建筑，高于地面基準面約2.2m，上面一層為操作區，需從斜鋼梯上下。設計工藝為生產廢水經1、2、3號池加酸析出有機物質，再經4號酸析池的管路輸送污泥水至壓濾機壓濾處理。1、2、3、4號酸析池由原有的中間池改造而成，4號酸析池有輸送污泥到壓濾機的管道，1、2、3號酸析池無管道出口，相鄰的酸析池之間有溢流口相通。
截至2019年5月14日，三期項目整體工程進度已完成70%左右，其中排放系統（廢水處理系統）已完成45~50%。事故發生前，1、2、3、4號酸析池上方均已安裝好攪拌器，攪拌器采用角鋼及鐵架固定，未放水進行調試。（現場情況見圖2-5）
發生事故的酸析池為1號酸析池（平面圖見圖6），經現場勘察，池內有長約5m的普通竹梯，竹梯底部無防滑措施，竹梯頂部距離1號酸析池池口約0.55m。（現場勘察圖見圖7）
2019年5月13日中午，生益公司原污水處理系統中的生化沉淀池刮泥機出現故障，設備動力部搶修完成后進行調試，造成生化沉淀池底部污泥攪動形成污泥水。為保證污水處理環保達標，生益公司環保污水組主管馮鑫認為需要清理生化沉淀池內的污泥水。生化沉淀池曝氣后，生益公司工藝部環保污水組使用自有應急泵將污泥水抽往廢水站的廢液池和中轉池。因污水站應急泵功率有限，馮鑫經請示袁繼旺（生益公司環保負責人）同意后，聯系東莞市萬江惠民清潔服務部（以下簡稱惠民清潔部）協助向中轉池轉移污泥水。
18時30分許，馮鑫與東方公司工藝工程師盛中正和生益公司動力設備部經理譚永龍商定，將生化沉淀池內的污泥水抽入三期項目的4號酸析池暫存、壓濾。
19時30分許，惠民清潔部開始向中轉池抽污泥水作業。
22時30分許，中轉池抽滿污泥水，馮鑫電話聯系盛中正，告知其要將生化沉淀池的污泥水抽入1、2、3號酸析池。盛中正表示，可以將污泥水抽到池邊玻璃鋼罐，實在不行也可以將污泥水抽入2、3號酸析池，但不能將污泥水抽到1號酸析池，因第二天1號酸析池頂要進行鋪格柵支架等作業。隨后，在馮鑫要求下，惠民清潔部先后向3、2號酸析池內抽污泥水。
23時30分許，生化沉淀池內的污泥水抽取完畢，2、3號酸析池內污泥水水位大約達到池位的三分之二。作業完畢后，惠民清潔部拆卸完工具準備離場。此時，馮鑫發現生化沉淀池周邊槽體有作業時溢出的污泥，便要求惠民清潔部沖洗。隨后，惠民清潔部接駁消防栓用水沖洗生化沉淀池邊槽體，并將清洗的污泥水抽入2、3號酸析池。
24時許，清洗槽體及抽取槽體污水作業完成。此時，馮鑫已發現2號酸析池內的污泥水有部分溢流到1號酸析池，但未采取任何措施。事故發生后，經實地測量，1號酸析池內污水深度為1.47米。對于2、3號酸析池轉入污水作業和槽邊清污作業，馮鑫未向上級主管袁繼旺、安全管理人員譚永龍及相關負責人張恭敬報告。（相關過程見圖8）
（注：圖中①②③路為按時間順序污泥水的走向）??
??? 為讓暫存在中轉池內的污泥水通過4號酸析池壓濾機壓濾處理，5月14日上午10時許，環保污水組領班陳超平按照馮鑫指示通知東方公司項目臨時負責人紀國華接駁了1條從中轉池到4號酸析池的PVC管道，并進行了2-3分鐘的漏水測試（此時，4號酸析池內污水達到池位的二分之一）。測試完畢之后，接駁管道未投入使用。（相關過程見圖9）
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5月14日上午，東方公司現場施工情況：王建明（死者）和熊相云（死者）負責酸析池上加藥管道安裝作業，徐其明和李現委（死者）負責在酸析池組附近平臺裁切不銹鋼角鐵和安裝格柵板支架作業，紀國華和吳惠元負責酸析池上的格柵支架焊接作業，其他施工人員負責其它區域安裝工程。
2019年5月14日12時40分許，王建明通過5米長的竹梯私自下1號酸析池拾取前一天遺落在池內的水杯，不慎踩空落入污泥水中。王建明隨即抓住攪拌漿軸，站在池內最底層攪拌葉片上呼救。熊相云、李現委見狀先后經竹梯下池施救，均不慎墜落污泥水中。
12時45分許，徐其明聞聲趕到現場并呼救。其他人員聞訊趕來，當時吳維慶（東方公司員工）系好安全帶后下池救人。吳維慶站在池內中間層攪拌葉片上，與池上救援人員用繩索合力救出王建明。吳維慶又下到池內最底層攪拌葉片上，通過觸碰水面上的安全帽，發現了泡在污泥水中的李現委。因吳維慶一人無法用繩索救出李現委，張自強（東方公司員工）遂下池協助將李現委拉出水面系上繩索，與池上救援人員合力將其救出。吳維慶、張自強繼續搜救被困人員未果。這時馮鑫也下池協助，用腳探觸到浸沒在污泥水下的熊相云后，池內與池上救援人員合力將其拉出。
下池救援的人員均未有效佩戴安全防護用具，只通過竹梯上下池內施救，吳維慶、張自強和馮鑫三人均證實下池搶救期間均未嗆到或吸入污泥水。
12時49分許，王建明和李現委先后被救出1號酸析池。王建明經過簡單的沖洗，自行走出車間。李現委經過沖洗后被攙扶到車間外。
12時55分，熊相云從事故池拉出后被送至保安室，吳惠元（東方公司員工）等人對其進行心肺復蘇按壓。
13時06分，紀國華開車將王建明、李現委送往東莞市中醫院急診科救治。120救護車也抵達事故現場，醫護人員發現熊相云大動脈搏動已消失，呼吸心跳驟停，嘴唇發紺，并實施了搶救。
14時10分，熊相云經搶救無效死亡。
15時30分，李現委在東莞市中醫院轉科到ICU進行搶救。
21時02分，王建明在東莞市中醫院轉科到ICU進行搶救。
21時18分，李現委因病情惡化，轉院至東莞市人民醫院ICU進行搶救。
5月19日15時18分，王建明因病情惡化，轉院至東莞市人民醫院ICU進行搶救。
5月20日9時30分，李現委經搶救無效死亡。
5月22日10時30分，王建明經搶救無效死亡。
救治期間，市鎮兩級政府、衛生健康部門和救援隊伍反應迅速、響應及時，開通了兩所市屬三甲醫院綠色通道作為緊急救治場所。救治醫院內部專門針對傷者成立相關多學科救治團隊，衛生健康行政部門密切組織省、市專家力量進行協同救治。在患者生命體征難以自主維持的情況下，緊急啟動了ECMO（體外膜肺氧合技術）移動團隊，遠程實施設備和專業團隊投放，為患者實施體外膜肺氧合等治療創造了條件，實現了無縫銜接。省市專家會診認為，傷者病情危重，相關治療措施已基本用盡。臨床救治措施相對科學合理，得力和及時。
1.應急救援及處置情況。
（1）企業應急處置情況
5月14日12時40分許，生益公司三期項目的1號酸析池發生事故，東方公司和生益公司員工自發救援。當第一個人下池遇險后，東方公司第一批參與救援的兩名人員不了解池下狀況，倉促下池，盲目施救，造成人員傷亡。第二批聞訊趕來的東方公司及生益公司的救援人員使用安全繩，借助池內原有竹梯上下池實施救援。
12時45分許，東方公司員工紀國華撥打120求救。
13時13分，生益公司員工歐陽勁成撥打110求救。
13時06分，120救護車抵達現場，醫護人員對傷者實施搶救。
（2）東城街道相關部門應急響應情況
5月14日13時14分，東城公安分局接市公安局轉來110警情。據稱生益公司發生求助事件，東城公安分局迅速派出警力前往現場協助救援。
13時55分，經現場核實，東城公安分局向東城黨政辦上報情況。黨政辦接報后向東城街道主要領導報告，并建議啟動東城街道生產安全事故應急響應（Ⅳ級），街道領導同意啟動。
14時05分，黨政辦電話通知東城各相關職能部門趕赴現場處置，并向市委市政府總值班室報告情況。
14時15分，東城應急分局接報后，安排人員迅速趕赴現場核實有關情況。
東城公安分局、應急分局、投資服務中心、衛健分局各部門負責同志接報后陸續趕到現場，按照職責分工開展事故救援和處置等相關工作。
16時08分，東城應急分局經現場核實后，將情況上報市應急管理局。
17時37分，東城應急分局委托市職業病防治中心到場對1號酸析池內有毒有害氣體進行檢測。
18時06分許，東城黨政辦書面向市委市政府總值班室等有關單位報送突發事件信息專報。
5月15日，東城應急分局牽頭組織召開事故調查工作會議，依法開展事故調查和善后處置工作。
5月19日，東城衛健分局負責人得知傷者王建明病情惡化后，到市人民醫院了解病人情況，協調醫療資源保障工作。按照職責加強病房值守，及時了解救治情況。
5月20日，東城生態環境分局對生益公司污水處理排放進行調查，提請市生態環境局對池內污水污泥進行抽樣化驗。
（3）市相關部門應急響應情況
5月14日16時許，市應急管理局接報后，陳武勇總工程迅速帶隊趕赴現場了解事故情況，指導開展救援處置工作，并第一時間梳理上報事故初步情況。
5月15日，肖亞非市長及白濤常務副市長分別就事故作出批示。
5月22日，梁維東書記對事故作出專題批示。
5月23日，市政府依法成立東莞市東城街道“5·14”較大淹溺中毒事故調查組，開展事故調查處理工作。
2.事后處置情況。
5月16日，東城應急分局組織生益公司召開安全生產專題會議，邀請市職業病防治中心培訓應急救援知識，并在會后督促公司迅速開展自查自糾。
5月15日至5月25日，市職業病防治中心對生益公司和東方公司共28名現場作業人員進行應急健康檢查。5月20日，對3名池下施救人員予以留院觀察，情況良好，均于5月28日出院。無新收治患者，無繼發病例患者。
自5月24日起，東城司法分局、人力資源和社會保障分局、政法辦會同社工共同介入，及時安撫死者家屬，做好涉事企業及死者家屬的調解工作，妥善處理死亡賠償和尸體火化等工作，事故善后工作已全部完成。
3.應急處置評估。
經評估，東城街道“5·14”較大淹溺中毒事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各級政府、部門、救援隊伍及醫療機構反應迅速、響應及時、全力救治，處置工作合理、有效。
東方公司在救援過程中盲目施救，最終造成2名救援人員死亡。經綜合評估，東方公司應急救援處置不當。
2.李現委，男，漢族，32歲，河南嵩縣人，東方公司臨聘工。
3.王建明，男，漢族，43歲，江蘇蘇州人，東方公司安裝工。
經統計，本起事故造成直接經濟損失約669.57萬元。
按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，聘請技術專家對事故現場進行了詳細的內外圍反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質。
1.東方公司員工王建明在午休期間冒險下到1號酸析池拾取個人水杯不慎跌落嗆吸有毒有害污泥水。
2.同在事故現場的東方公司員工熊相云、李現委盲目施救，造成淹溺和中毒死亡，導致事故傷亡擴大。
3.馮鑫（生益公司環保污水組主管）與盛中正（東方公司工藝工程師）、譚永龍（生益公司動力設備部經理）原來商定好，將生化沉淀池內的污泥水抽入三期項目的4號酸析池暫存、壓濾。但是后來馮鑫又與盛中正私下商定，違規向未完工的2、3號酸析池內抽入污泥水，在發現污泥水溢流到1號酸析池后未及時處理，也未向生益公司安全生產管理人員或部門負責人員報告。盛中正也未將有關情況報告東方公司相關人員，以致東方公司未及時升級施工現場的安全管理措施。
1.池內空氣監測情況
5月14日19時30分及5月20日18時，市職業病防治中心對事故1號酸析池內外空氣進行了2批次檢測。檢測結果示：5月14日19時30分1號酸析池內二氧化碳、氧含量在正常范圍，池內不缺氧；硫化氫、甲烷、氨、二氧化氮、苯等17種氣體均未檢出；池內甲苯、正己烷氣體有檢出但濃度較低；5月20日18時，池內未檢出硫醇、甲胺、二甲胺、乙胺、一溴甲烷、氰化氫等。
2.池內污泥監測情況
5月27日，事故調查組委托廣東省環境監測中心對1號酸析池底污泥水的成分進行了檢測，顯示污泥水中含有氟化物、甲醛、鉻、鎳等刺激性和腐蝕性較強物質。
3.血液和胃內容物等檢材檢測情況
7月27日，事故調查組委托南方醫科大學司法鑒定中心對熊相云、王建明、李現委3名死者血液和胃容物進行檢測，血液和胃容物中檢出一定量氟化物、鉻、鎳等物質，與污泥水檢出化學品情況基本相對應，說明有污泥水嗆吸入體內。
4.池內物品打撈情況
據王建明家屬事后轉述，王建明下池意圖為拾取物品，5月28日上午，調查組制定技術方案，指導清污人員下池打撈池內物品。在市職業病防治中心專家實時監控確保安全的前提下，經反復6次往1號酸析池注水抽水，抽干后指導打撈人員通過升吊裝置下池打撈物品。打撈物品整理如下：玻璃水杯1個（口徑約為85毫米）；PVC水管1節（管徑約110毫米，長度約為900毫米）；安全帶1條；紗布手套1雙；焊條1條；油性筆1支；安全防護眼鏡兩具；男性勞保鞋一只（右腳）；藍色安全帽一頂（帽前有“東方環境”文字，帽后編號為“020”）；竹梯一架（長約5米）。（打撈物品見圖10）
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圖10 東方公司人員對打撈物品指認
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5.打撈物品情況
事故調查組通過對東方公司、生益公司、廣州利亞環保工程有限公司（現場另一施工單位，以下簡稱利亞環保）等多方指認和旁證，對打撈物品歸屬進行了排查。情況如下：（1）安全帽、安全帶、防護眼鏡、勞保鞋是事故救援過程中掉落的物品；（2）PVC水管屬于利亞環保所用建材，該公司也證實曾于5月10日遺落PVC管在1號酸析池內；（3）經詢問王建明同事，王建明生前曾用水杯為玻璃材質水杯；（4）事故后，經東方公司、生益公司的現場工作人員指認，其他現場人員沒有丟失水杯。???
綜上，推理得出王建明下池拾取物品為玻璃水杯。
??? 結合7月6日召開的東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故調查病因分析專家論證會，綜合專家意見，死因分析如下：
（1）熊相云。在事故當時沉入污泥水池底，施救上來時，大動脈搏動消失，呼吸心跳停止，確認當時無生命體征，可判定為淹溺死亡。
（2）李現委。在事故過程中李現委全身沒入污泥水中，當時施救人員未見其本人，僅發現安全帽，說明其本人當時處于淹溺狀態，同時依據臨床資料，考慮病因為：淹溺吸入電鍍污泥水、混合性化學中毒。
（3）王建明。在事故當時落入污泥水池中，嗆入電鍍污泥水；馬上抓住攪拌漿軸，站在攪拌軸葉片上呼救，同時依據臨床資料，考慮病因為：嗆入電鍍污泥水、混合性化學中毒。
7.氣體毒物中毒的鑒別分析
施救人員張自強、吳維慶、馮鑫在下池施救過程中身體有接觸池中的電鍍污泥水，但未吸入，經8天住院留觀檢查均無異常表現。因此，可以考慮事故現場空氣中無導致急性中毒的化學物質。
東方公司安全生產主體責任不落實，隱患排查治理措施不到位，生產安全事故應急救援演練缺失，安全生產教育培訓不全面。一是隱患排查治理措施不到位，未采取有效管理措施杜絕作業人員在休息時間隨意進出施工現場的問題，未及時消除王建明隨意進入事故酸析池的事故隱患[1]；二是自2018年10月進場作業后未曾組織生產安全事故應急救援演練[2]；三是未對于2019年3月份入職的熊相云和2019年4月份入職的李現委進行安全生產教育培訓，未能確保其具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務[3]；四是在項目經理李兆雨休假期間，東方公司未正式任命項目臨時負責人，僅由李兆雨口頭交代由紀國華臨時負責項目部，且未向建設單位告知[4]。
1.東城街道科技工業園。落實安全生產“雙基”工作不到位，未切實做到安全生產監管工作“重心下移、關口前移”，開展轄區內企業安全生產監督檢查工作不到位。
2.東城街道。安全生產監督檢查全覆蓋工作有待加強，監管部門之間溝通協調、配合不夠，指導、監督東城科技工業園檢查安全生產工作不到位。
3.市生態環境局。在日常的執法檢查中，市生態環境局著重檢查企業是否落實環境影響評價的審批要求、污染防治設施有沒有正常運轉、污染物是否達標排放、有沒有偷排偷放等環境違法問題，而對建設項目環境保護設施施工階段存在的其他安全生產方面的問題未能一并納入監督檢查范疇。市生態環境局應從“管行業必須管安全”著眼，積極探索建設項目環境保護設施施工階段生產安全事故隱患排查治理機制，既要管環保，也要管安全，堅決防范再次發生環保設施設備建設維修過程較大淹溺中毒事故。
4.市住房城鄉建設局。鑒于事故項目工程雖然并非是與建筑配套的設備安裝活動，但從廣義上來看，該工程仍是建設工程，屬于環境保護設施的建設工程。市住建局認為環境保護設施的建設監管不屬于該局職能范圍，因此無需對項目進行安全監管。但從“管行業必須管安全”要求來看，市住建局還需要繼續加大建筑施工監督檢查的覆蓋面，對轄區建設工程安全監管工作進行指導，牽頭組織開展建設工程安全專項整治聯合檢查，實現建設工程監督檢查全覆蓋，杜絕發生建設工程較大淹溺中毒事故。
5.生益電子股份有限公司。經調查，該公司設立了安全生產管理組織機構并明確各自職責，配備了專職安全生產管理人員，建立、健全了本單位安全生產責任制，取得了安全生產標準化（三級）認證。該公司雖按規定與東方公司簽訂了合同、技術協議，明確了各自的安全生產職責，定期對承包項目進行安全檢查、安全教育和技術交底，但在統一協同管理上還不夠到位，如未及時發現并制止東方公司員工擅自進入酸析池內拾取個人水杯。在生產安全事故應急救援能力方面還有待進一步提升。
經事故調查組調查認定：東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故是一起安全生產主體責任不落實，施工現場安全管理混亂，施工人員安全意識淡薄，盲目施救而引發的較大生產安全責任事故。
根據《中華人民共和國安全生產法》《中國共產黨紀律處分條例》《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》《行政機關公務員處分條例》《生產安全事故調查報告和調查處理條例》《事業單位工作人員處分暫行規定》等有關規定，建議對東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故有關責任人員及單位作如下處理：
1.王建明，東方公司安裝工，在未采取任何安全防護措施的情況下擅自進入1號酸析池內拾取個人水杯，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。
2.李現委，東方公司臨聘工。事故發生時，在未采取任何安全防護措施的情況下進入1號酸析池，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。
3.熊相云，男，東方公司臨聘工。事故發生時，在未采取任何安全防護措施的情況下進入1號酸析池，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。
1.紀國華，男，漢族，1989年4月出生，江蘇省蘇州市人，群眾，項目部臨時負責人、項目施工負責人、安全員。紀國華開展安全生產隱患排查治理工作不到位，未采取有效措施解決作業人員在休息時間隨意進出施工現場的問題，未及時消除王建明等施工人員隨意進入酸析池的事故隱患，組織（參與）擬定項目部生產安全事故應急救援預案、救援演練、教育培訓不力[5]。紀國華對事故的發生負有責任，建議由司法機關對其進行立案偵查。
2.馮鑫，男，漢族，1985年7月出生，武漢市新洲區人，群眾，生益公司污水部主管。2019年5月13日22時左右，馮鑫向未交付使用的2、3號酸析池內臨時抽入有毒有害的污泥水和清槽污水，管控不到位導致2號酸析池內的污泥水溢流到1號酸析池，造成1號酸析池安全事故隱患[6]，且在發現后未及時處理，未向生益公司安全管理人員、負責人報告，未向施工單位工藝工程師盛中正、項目臨時負責人（安全員）紀國華告知及要求加強安全管控，導致王建明擅自下池、救援人員盲目施救演變成人員傷亡事故。馮鑫對事故負有責任，建議由司法機關對其進行立案偵查。
3.盛中正，男，漢族，江蘇省蘇州市人，2013年7月入職蘇州市東方環境工程有限公司。作為東方公司的工藝工程師，盛中正擅自同意馮鑫把污水排入未完工的酸析池，未將有關情況報告東方公司相關人員，以致東方公司未及時升級施工現場的安全管理措施。盛中正對事故發生負有責任，建議由司法機關對其進行立案偵查。
1.蘇州市東方環境工程有限公司。蘇州市東方環境工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條的規定，對事故發生負有責任，建議由應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定對其進行行政處罰。
2.顧斌，男，1975年2月出生，江蘇省蘇州市人，東方公司法人，安全生產主要負責人，對安全工作全面負責。法定代表人，安全生產第一責任人。顧斌未依法履行安全生產管理職責，督促公司安全生產直接責任人履行安全生產管理職責不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項，對事故發生負有重要責任[7]。建議由應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項的規定，對顧斌實施行政處罰。
3.譚永龍，男，1974年8月出生，珠海市香洲區人，群眾，作為生益公司設備動力部主管、三期項目基建及公共設施安全管理人員，譚永龍未向公司領導報告，擅自同意將生化沉淀池內的污泥水臨時抽入未驗收的4號酸析池進行壓濾的臨時處置方案，雖未造成1號酸析池內存在污泥水的安全隱患，但對可能危及東方公司項目部生產安全的情況，未提出簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施以及指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調的要求[8]。譚永龍違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條的規定，建議由應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零一條的規定對譚永龍的違法行為實施行政處罰。
1.潘瓊，女，1970年2月出生，東莞市萬江街道人，中共黨員，現任生益公司三期項目籌建領導小組成員，生益公司行政總監、安全生產委員會常務副主任。潘瓊對安全生產工作不夠重視，履行安全生產責任制不夠到位，貫徹落實政府有關文件要求不認真，建議給予其黨內警告處分。
2.袁健輝，男，1975年4月出生，東莞市莞城街道人，中共黨員，現任東莞市東城街道辦事處商務局副局長，東城科技工業園領導小組常務副組長，負責科技園安全生產全面工作。袁鍵輝對東城科技工業園開展屬地安全生產監管工作的指導、督查不足，建議給予其警告處分。
3.袁錫康，男，1983年12月出生，東莞市東城街道人，群眾，現任東城科技工業園領導小組副組長，負責東城科技園領導小組辦公室日常工作，統籌園區內所有生產經營場所的安全生產及日常工作。袁錫康貫徹落實市、街道安全生產會議精神不到位，對轄區企業檢查、巡查不足。建議由東城投資服務中心解除袁錫康勞動合同。
4.葉少東，男，1986年12月出生，東莞市莞城街道人，群眾，現任東城科技工業園智網辦網格二組組長，負責轄區內企業和及商鋪的安全生產檢查工作。葉少東未按規定履行屬地監管職責，未按工作要求對生益公司三期項目施工安全開展監督檢查，未能及時排查東方公司施工作業存在的安全隱患，對安全監督不力負有直接責任。建議由東城街道責令東城網格管理中心解除葉少東勞動合同。
2.張恭敬，男，1972年6月出生，湖北省武漢巿人，群眾。作為生益公司副總經理、安全生產委員會副主任、三期項目基建及公共設施安全負責人，對三期項目施工安全的協調、管理不到位。建議由生益公司按內部有關規定給予處理，并將處理結果及時報送市應急管理局。
3.袁繼旺，男，1975年11月出生，東莞市南城街道人，群眾，作為生益公司總經理辦公室技術副總監，兼任三期項目環保規劃負責人，分管工藝部環保污水組，未及時發現、制止污水組主管馮鑫的不當行為，貫徹落實政府有關文件要求不認真，建議由生益公司按內部有關規定給予處理，并將處理結果及時報送市應急管理局。
4.李兆雨，男，1989年5月出生，江蘇省無錫市人，群眾，東方公司派駐生益公司廢水及回用水處理設備（三期）項目負責人，安全生產第一責任人，對安全工作全面負責。事故發生前，經公司同意，李兆雨在無錫休假，事故發生時不在東莞。經調查，事故發生前，李兆雨未能切實履行項目負責人安全生產職責，組織生產安全事故應急救援演練不到位，對項目從業人員安全生產教育培訓不全面、檢查本單位的安全生產工作不足。建議由東方公司解除李兆雨勞動合同，并將處理結果及時報送市應急管理局。
5.曾偉彪，男，1969年10月出生，東莞市東城街道人，中共黨員，現任東城街道安全生產委員會副主任、安委辦主任、應急管理分局局長。作為街道安全生產工作綜合協調機構的負責人，曾偉彪對東城街道安全生產工作綜合協調、綜合監管不足，對東城科技工業園安全生產監督檢查全覆蓋工作指導不夠。建議曾偉彪作出書面檢查。
6.建議市生態環境局對市局執法一科主要負責同志進行約談，分析在建環保項目安全監管存在的突出問題，督促研究采取有力措施，嚴格落實“管行業必須管安全”的要求，積極開展建設項目環境保護設施施工階段生產安全事故隱患排查治理工作，責令市生態環境局執法一科向市生態環境局作出深刻檢查。
7.建議市住房城鄉建設局對市安監站主要負責同志進行約談，分析在建環保項目安全監管存在真空的突出問題，迅速采取有效措施，督促工程相關企業落實安全生產主體責任，強化各項監管措施和責任的落實，責令市安監站向市住房城鄉建設局作出深刻檢查。
8.建議責令東城科技工業園向東城街道作出深刻檢查，建議責令東城街道、市生態環境局、市住房城鄉建設局向市人民政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
如監察機關在后續調查中發現以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則按照司法程序進行處理。
1.涉事企業未能牢固樹立安全發展理念，風險意識淡薄。東方公司安全生產意識淡薄，沒有牢固樹立以人民為中心的發展理念，沒有堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的安全生產紅線，風險管控、風險防控意識不強。
2.涉事企業安全生產主體責任不落實。?東方公司對項目部安全生產工作管理松散，未在項目部負責人休假期間正式任命臨時負責人。項目部安全管理混亂，對長期存在的作業人員隨意進出施工現場及現場安全防護不足的安全隱患熟視無睹；未針對具體施工工藝進行安全生產教育培訓，施工人員安全意識淡薄，無視施工現場安全事故風險；應急救援演練缺失，施工人員不具備基本的事故應急處理能力，在發現險情后盲目施救，造成人員傷亡擴大。安全生產主體責任不落實、安全管理不到位是事故易發多發的根源。
3.涉事建設工程“交叉作業”安全管理意識缺失。“交叉作業”在各種改、擴建項目以及新建項目中不可避免，安全管理不到位引發的事故普遍存在。生益公司污水站主管不當行為造成1號酸析池事故隱患，東方公司對施工現場安全隱患的辨識及安全管理升級缺失，最終導致事故的發生。
4.屬地屬事安全生產監管工作有待加強。東城科技工業園作為事故項目屬地監管單位，未切實履行監管職責，對事故項目的監督檢查缺失。環保、建設主管部門未能充分落實“管行業必須管安全”要求，未能采取有效措施督促涉事企業排查生產安全事故隱患，杜絕事故發生。
5.重大突發事件醫療救治機制有待完善。由于前期病因未明，為病情評估和治療帶來較大困難，特別是臨床醫務人員前期對污泥水中所含物質成分、含量及毒性缺乏深入了解，導致對傷者病情的發展評估缺乏一定的預見性，早期治療上也缺乏一定的針對性。??
全市各鎮街（園區）、各級有關部門、各企事業單位要深入貫徹學習習近平總書記對貴州水城“7·23”特大山體滑坡災害作出的重要指示，自覺把習近平總書記關于安全發展理念、紅線意識、底線思維、責任體系、防控風險等方面的重要指示落實到安全生產各項工作中。要按照黨中央、國務院，省委、省政府，市委、市政府關于安全生產工作的決策部署，牢固樹立風險意識，建立風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，把風險挺在隱患前面，把隱患挺在事故前面，要擔負起防范化解重大風險的政治職責，深刻領會以人民為中心的思想，牢固樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一思想。要深刻吸取東莞市“5·14”較大淹溺中毒事故血的教訓，舉一反三，進一步落實安全生產責任，正確認識當前安全生產形勢的復雜性、多變性，保持如履薄冰、如臨深淵的工作狀態，時刻繃緊安全生產這根弦。
全市各類企業要深刻吸取事故教訓，嚴格做好“五到位”，全面落實企業安全生產主體責任。一是安全責任到位，建立健全各層級、各部門以及關鍵崗位人員安全生產責任制，實行安全生產“一崗雙責”，明確各崗位的責任人員、責任范圍、責任清單，制定安全責任的考核標準及獎懲制度。二是安全投入到位，加大安全培訓教育、隱患排查治理、安全科技創新等環節的經費投入，不斷強化企業安全生產保障；依法為從業人員購買工傷保險，特別是建筑企業要按規定參加建筑施工行業安全生產責任險，切實履行建筑施工企業安全生產社會責任。三是安全培訓到位，按照實際制定培訓計劃，按照規定對“新進、轉崗或從事新工藝”的作業人員、“安管人員”“特種作業人員”等進行專業安全生產知識培訓，做到100%持證上崗。四是安全管理到位，嚴格執行安全生產制度管理、現場重大危險源管控、安全設施設備管理，扎實開展建筑施工安全生產標準化建設，提高安全生產管理水平。五是應急救援到位，組建救援隊伍、配備相應的應急救援設備物資；定期組織應急演練、專項應急演練，同時對在建項目開展經常性的崗位應急處置措施的培訓和演練，提高應急響應能力，確保在發生事故后能及時高效處置，減少人員傷亡和財產損失。
（三）強化發包、承包單位安全管理責任，做好交叉作業安全管理工作。
全市各類建設工程項目各有關單位要進一步提高認識，落實各項安全生產規章制度。發包單位要強化承包單位安全生產工作的統一協調、管理工作，加強源頭把關，認真考察和嚴格審查承包單位安全資質和安全管理的能力與狀況，不將外包作業（施工）項目發包給不具備相應資質的單位；要簽訂安全生產管理協議，約定雙方各自的安全管理職責；要向承包單位做好作業（施工）項目安全技術交底，開展生產裝置危險因素辨識，明確管控措施、責任人員；要將承包單位作業人員視同本單位員工，加強安全教育和管理，提高外來作業人員安全生產意識和技能。承包單位要嚴格落實承包單位安全生產主體責任，全方位做好安全生產管理工作。認真落實作業（施工）安全生產制度規定，復雜工藝或危險度高的作業（施工）方案須經專家論證，涉及動火作業、臨時用電、有限空間等危險作業的應按要求落實審批制度；加強作業（施工）現場安全管理，作業前進行風險辨識，落實隔離、警示、專業監護等措施；強化應急處置，編制現場應急處置方案，并納入發包單位應急管理體系，一旦發生事故，迅速報告，服從統一指揮和救援。發包單位和承包單位在同一作業區域內進行生產經營活動，存在“交叉作業”，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。
東城街道，生態環境、住建部門要認真貫徹落實習近平總書記關于“落實安全生產責任制，要落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管、地方政府屬地監管，堅持管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產必須管安全，而且要黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”重要論述，以預防群死群傷事故為中心，堅持標本兼治、綜合治理、系統建設，強化監管執法。東城街道要切實履行屬地監管職責，加強各部門安全生產綜合協調、指導，確保實現村（社區、工業園區）安全生產監督檢查全覆蓋，杜絕出現監管盲區。生態環境部門要進一步加大環保執法監督覆蓋面，建立健全環保建設項目立項、環評、監督、驗收全鏈條執法監督機制，實現對環保建設項目監督檢查全覆蓋。住建部門要迅速牽頭聯合有關部門開展在建建設工程項目的安全專項整治，各建設工程行業主管部門要主動積極作為，實現建設工程項目安全監督檢查全覆蓋。
各鎮街（園區）、各有關部門要深刻認識企業應急管理工作的重要性和必要性，督促轄區企業進一步完善應急機構、強化應急預案體系建設、建立專兼職應急救援隊伍、配齊應急設施裝備物資、健全應急制度、加強宣教培訓，深化應急管理軟硬件建設，提升企業應急能力。
各鎮街（園區）、各有關部門要充分利用各種宣傳媒介，充分發揮事故警示教育作用，督促轄區重點企業開展事故大反思、大討論，事故圖片展等形式，對全體職工進行事故警示教育，切實增強企業員工安全意識，真正做到 “一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全市受警示”。
（六）完善重大突發事件的應急防治機制。
衛生健康部門應結合本次事件進一步完善全市重大突發事件的醫療救治機制，進一步集中資源、集中專家全力做好救治工作，防患于未然，務求把傷亡率降至最低。要加強對職業病、毒理學知識的研究和培訓，強化必要急救設施設備配置，提升醫務人員急救技能和水平。各職能部門要在市政府統一綜合協調下，進一步強化聯動配合，實現互聯互通、資源共享，進一步擴大對污染源、危化毒物的監測覆蓋面，增加監測密度，對中毒性事故要盡快檢測中毒的化學物質和濃度，迅速查明事故的危害程度和原因，為制定有針對性的醫療救治方案提供可靠依據。
（七）進一步強化有限空間的安全管理。
全市各存在有限空間作業場所的企業要進一步完善有限空間作業安全生產制度和規程，嚴格執行有限空間作業審批制度和操作規程，采取“上鎖掛牌”管理等硬性控制進出措施，建立有限空間作業獎懲制度，對于不履行審批作業擅自指揮、從事有限空間作業的，要嚴加懲罰。要加強對有限空間作業場所危險性的辨識和對員工的安全教育培訓，培訓要有課件、有考核、有總結，務必確保從事有限空間作業人員熟知崗位風險，掌握崗位安全操作技能，杜絕違章操作和作業。要加大安全生產投入力度，嚴格按照有關法律法規規定，保證安全生產所必須的資金投入，配齊符合要求的個人勞動防護裝備。要嚴格貫徹落實王中丙廳長多次強調的有限空間作業“七不”原則（即：未經風險辨識不作業、未經通風和檢測合格不作業、不佩戴勞動防護用品不作業、沒有監護不作業、電氣設備不符合規定不作業、未經審批不作業、未經培訓演練不作業），要針對不同類型的有限空間，形成有針對性的作業管理流程，堅決防止類似事故發生。借助人員定位及生命體征監測、實時動態視頻監控等信息化手段全面提升有限空間作業安全管理水平。
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[1]《安全生產法》 第三十八條 生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。
[2]《安全生產法》第七十八條 生產經營單位應當制定本單位生產安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練。
[3]《安全生產法》 第二十五條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
[4]《安全生產法》 第五條 生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作全面負責。
第二十四條 生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。
[5]《安全生產法》第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；（七）及時、如實報告生產安全事故。
第二十二條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（三）督促落實本單位重大危險源的安全管理措施；（四）組織或者參與本單位應急救援演練；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；（七）督促落實本單位安全生產整改措施。
第二十三條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。生產經營單位作出涉及安全生產的經營決策，應當聽取安全生產管理機構以及安全生產管理人員的意見。
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[6] 《安全生產法》 第四十五條 兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。
第五十六條 從業人員發現事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。
《刑法》第一百三十四條 重大責任事故罪? 在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。
[7] 第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大淹溺中毒事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；
[8] 《安全生產法》第一百零一條 兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行可能危及對方安全生產的生產經營活動，未簽訂安全生產管理協議或者未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業。