中牟縣“11·4”較大淹溺事故

調(diào)查報(bào)告

2017年11月4日15時(shí)50分左右，中牟縣水利施工總隊(duì)在賈魯河水上作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起淹溺事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失245萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，由于1名死亡人員韓平是在救人時(shí)死亡，根據(jù)《河南省維護(hù)社會(huì)治安見(jiàn)義勇為人員保護(hù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，中牟縣確認(rèn)韓平的行為屬見(jiàn)義勇為，未將其納入生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)，按一般生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調(diào)查并已處理完畢。國(guó)家安監(jiān)總局認(rèn)為見(jiàn)義勇為死亡人員不納入生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)無(wú)法律依據(jù)，仍應(yīng)按3人統(tǒng)計(jì)，為較大事故，調(diào)查權(quán)限為鄭州市政府。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）等法律、法規(guī)，鄭州市政府決定重啟調(diào)查，于3月27日成立由市安監(jiān)局、市公安局、市水務(wù)局、市總工會(huì)及中牟縣政府組成的中牟縣“11·4”較大淹溺事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委派員參加。調(diào)查組在中牟縣調(diào)查處理基礎(chǔ)上，又重新進(jìn)行了補(bǔ)充調(diào)查，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、中牟縣事故調(diào)查組調(diào)查處理情況

（一）事故發(fā)生單位概況

中牟縣水利施工總隊(duì)，單位地址：河南省鄭州市中牟縣北環(huán)路南153號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12410122742548163P，業(yè)務(wù)范圍：水利工程建筑政策法規(guī)擬定、水利工程管理、水利工程設(shè)施注冊(cè)登記管理、水利工程造價(jià)管理、水利工程專業(yè)人員培訓(xùn)，法定代表人：李文峰，開(kāi)辦資金：8萬(wàn)元。舉辦單位：中牟縣水務(wù)局。中牟縣水利施工總隊(duì)隸屬中牟縣水務(wù)局二級(jí)機(jī)構(gòu)，事業(yè)單位。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2017年11月4日下午，中牟縣水利施工總隊(duì)職工胡宸瑜、劉濤，按照單位領(lǐng)導(dǎo)安排，駕駛沖鋒舟從下游來(lái)到中牟縣賈魯河一號(hào)閘附近進(jìn)行水上作業(yè)。因11月4日上游放水較大，一號(hào)閘兩側(cè)出現(xiàn)1.5米高的落差，在閘的上下游各50米范圍內(nèi)形成了危險(xiǎn)區(qū)域。胡、劉二人駕駛沖鋒舟從下游進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域并接近一號(hào)閘過(guò)程中，劉濤還將閘前境況錄制后發(fā)到微信中，時(shí)長(zhǎng)約10秒。當(dāng)抵進(jìn)閘下時(shí)，因落差大、旋渦多，沖鋒舟傾覆，二人落入水中。

發(fā)現(xiàn)二人落水后，沿岸群眾立即撥打了110、120急救，并招呼岸上其他人員實(shí)施營(yíng)救，在岸上作業(yè)的總隊(duì)職工張沛沛發(fā)現(xiàn)二人落水后，立即向負(fù)責(zé)河面作業(yè)的副站長(zhǎng)樊川打電話進(jìn)行了報(bào)告。樊川接到電話后，立即給在河堤工作的職工鄭書(shū)喜打電話，讓其馬上去事故現(xiàn)場(chǎng)，鄭書(shū)喜和同事王思平即刻趕到了事發(fā)地點(diǎn)。此時(shí)，職工韓平也聞?dòng)嵹s到事發(fā)地點(diǎn)，并同樊川、王思平駕駛一艘沖鋒舟下水進(jìn)行救援。

在救援過(guò)程中，王思平在沖鋒舟一側(cè)拉拽溺水的劉濤，但未能拉起，韓平見(jiàn)狀也過(guò)來(lái)幫忙一起拉拽，因用力過(guò)猛，且2人同在沖鋒舟的一側(cè)，導(dǎo)致沖鋒舟發(fā)生側(cè)翻，3人落入水中。張沛沛看到前去救援人員落水，就立即到一號(hào)閘控制室同群眾一起將一艘橡皮船抬下河，同聞?dòng)嵉竭_(dá)的副隊(duì)長(zhǎng)李軍峰一起劃船對(duì)落水人員進(jìn)行救援。先后將樊川、王思平救出，其余3人未能及時(shí)救出。落水人員劉濤、韓平、胡宸瑜后經(jīng)專業(yè)打撈隊(duì)撈出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)120醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)3人均已死亡。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)電話上報(bào)，并撥打120急救電話，中牟縣水務(wù)局上報(bào)縣政府。接到事故報(bào)告后，中牟縣委縣政府迅速采取應(yīng)急措施，縣委書(shū)記潘開(kāi)名、代縣長(zhǎng)楚惠東現(xiàn)場(chǎng)指揮，要求“動(dòng)員一切力量，全力搜救”，縣長(zhǎng)、分管副縣長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)參與搜救。

（三）事故原因

（1）直接原因：作業(yè)人員作業(yè)過(guò)程中違章操作，未執(zhí)行安全作業(yè)規(guī)程要求，違規(guī)、擅自冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行作業(yè)，被激流、旋渦裹挾，導(dǎo)致沖鋒舟傾覆。

（2）間接原因：

1.危險(xiǎn)區(qū)域未設(shè)置明顯警示標(biāo)志。在水上危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域，未設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，未設(shè)置危險(xiǎn)區(qū)域警戒線，導(dǎo)致作業(yè)人員不能準(zhǔn)確識(shí)別危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

2.作業(yè)船太小。該作業(yè)船為玻璃鋼型沖鋒舟，規(guī)格約為2300×1300mm，抵御水流、暗流、旋渦的能力較小，穩(wěn)定性不好，容易因受力不均勻而發(fā)生搖擺、傾翻。

3.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。水利施工總隊(duì)安全管理制度不完善，操作規(guī)程不健全。組織作業(yè)中對(duì)水上作業(yè)人員的監(jiān)管不認(rèn)真。

（四）事故性質(zhì)：此次事故是因?yàn)閺臉I(yè)人員安全意識(shí)淡薄，中牟縣水利施工總隊(duì)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（五）處理建議

（1）胡宸瑜、劉濤，中牟縣水利施工總隊(duì)職工，鑒于二人已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（2）樊川，中牟縣水利施工總隊(duì)水系管護(hù)站副站長(zhǎng)，建議中牟縣水務(wù)局給予其記大過(guò)處分。

（3）李文峰，中牟縣水利施工總隊(duì)主要負(fù)責(zé)人，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年年收入30%罰款的行政處罰，并由中牟縣水務(wù)局給予其記過(guò)處分。

（4）張書(shū)領(lǐng)，中牟縣水務(wù)局副局長(zhǎng)（正科級(jí)），分管水利施工總隊(duì)。建議由中牟縣紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（5）中牟縣水利施工總隊(duì)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以35萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（6）中牟縣水務(wù)局，建議責(zé)成其向縣人民政府作出書(shū)面深刻檢查。

以上處理建議已由中牟縣有關(guān)部門(mén)處理完畢。

（六）事故防范和整改措施

（1）中牟縣水利施工總隊(duì)要全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真排查生產(chǎn)安全事故隱患，加強(qiáng)對(duì)水上作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行作業(yè)，制定水上作業(yè)安全操作規(guī)程，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效預(yù)防和控制措施，為作業(yè)人員配備必要的個(gè)體防護(hù)裝備，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（2）中牟縣水務(wù)局要從此次事故中吸取教訓(xùn)、舉一反三，加大對(duì)中牟縣水利施工總隊(duì)的監(jiān)管力度，切實(shí)履行職責(zé)，指導(dǎo)、幫助水利施工總隊(duì)認(rèn)真搞好安全生產(chǎn)工作，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

二、責(zé)任人及責(zé)任單位處理補(bǔ)充建議

（1）樊川，中牟縣水利施工總隊(duì)水系管護(hù)站副站長(zhǎng)，中牟縣調(diào)查報(bào)告建議給予其記大過(guò)處分，因其為事業(yè)單位工作人員，執(zhí)行時(shí)已按記過(guò)處分落實(shí)。

（2）李文峰，中牟縣水利施工總隊(duì)主要負(fù)責(zé)人，已由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年年收入30%罰款的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對(duì)其處上一年年收入40%罰款的行政處罰，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其追加上一年年收入10%的罰款。

（3）中牟縣水利施工總隊(duì)，已由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以35萬(wàn)元罰款的行政處罰。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對(duì)其處50萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下罰款，建議由中牟縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其追加15萬(wàn)元罰款。

2018年5月8日