泊頭市益和冶金機械有限公司“6·21”較大灼燙事故調(diào)查報告 

發(fā)布時間：2017-01-04 發(fā)布部門：應急救援辦公室 點擊次數(shù)：4746 

　　2016年6月21日13時40分，泊頭市益和冶金機械有限公司（以下簡稱益和公司）發(fā)生一起灼燙事故，造成5人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失500余萬元。
　　該起事故發(fā)生當天共造成7人受傷，依據(jù)有關法律法規(guī)，泊頭市政府成立調(diào)查組進行了調(diào)查。因在一個月內(nèi)有5名傷者醫(yī)治無效死亡，事故等級上升，滄州市人民政府按照有關規(guī)定，重新成立泊頭市益和冶金機械有限公司“6·21”較大灼燙事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，成員單位有市監(jiān)察局、市公安局、市總工會，并邀請市檢察院派員參加。
　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗，調(diào)查取證，詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位及工藝流程概況
　　（一）事故發(fā)生單位概況。
　　泊頭市益和冶金機械有限公司（以下簡稱益和公司）成立于2008年6月27日，營業(yè)執(zhí)照注冊號：130981000009024，經(jīng)濟類型有限責任公司，經(jīng)營地址位于泊頭市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)（同河北綠茵千里環(huán)保科技有限公司、滄州奧凱汽車零部件有限公司在一個廠區(qū)內(nèi)），法定代表人王振升，注冊資本200萬元，公司執(zhí)行董事王振升兼任公司經(jīng)理，股東劉凱任監(jiān)事。該公司固定資產(chǎn)原值421萬元，下設鑄造和機加工車間各一個，鑄造車間主任胡青松負責該車間的安全生產(chǎn)工作，員工19人，主要產(chǎn)品為軋輥鑄件，年銷售額1000余萬元。
　　（二）工藝流程情況。
　　該企業(yè)主要采用臥式離心鑄造工藝生產(chǎn)鑄件。其工藝流程是將金屬熔融液體澆入旋轉(zhuǎn)的模具中，使金屬液體在離心力的作用下充填模具、凝固形成鑄件。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
　　2016年6月21日12時30分左右，益和公司法定代表人王振升、鑄造車間主任胡青松帶領毛同行、曹均州、金培有、王樂峰、林金旺、張瑞虎等6名工人開始試制一種新型復合軋輥（即用兩種不同成分的金屬鑄成）。爐工毛同行負責操作電爐熔煉金屬、王樂峰負責操作桁車吊運裝滿金屬液體的鋼包、張瑞虎負責操控離心機、曹均州負責穩(wěn)定鋼包、金培有負責搖動鋼包澆鑄。13時40分左右，在澆鑄完第一包合金金屬液體、第二包普通金屬液體約剩余50公斤左右時，因高速旋轉(zhuǎn)導致自行設計制造的工裝模具側(cè)蓋連接耳處開裂，高溫金屬液體在離心力的作用下突然外泄，致王振升、曹均州、金培有、胡青松、王樂峰、林金旺、張瑞虎7人燙傷。
　　（二）事故救援過程。
　　事故發(fā)生后，益和公司劉清迎聽到現(xiàn)場人員呼救后，急忙趕到現(xiàn)場組織搶救，拔打了120急救和119火警電話，先后安排司機蔣志保、會計戈洪芬等人把傷員全部送至滄州市二醫(yī)院救治。當天張瑞虎轉(zhuǎn)至北京304醫(yī)院救治；第二天，曹均州、金培有、王振升轉(zhuǎn)至天津第四醫(yī)院救治，胡青松、王樂峰、林金旺轉(zhuǎn)滄州市中心醫(yī)院救治，王樂峰后又轉(zhuǎn)至北京醫(yī)院。曹均州、金培有經(jīng)醫(yī)院救治無效分別于6月30日凌晨、6月30日上午9時死亡；王振升、王樂峰、張瑞虎分別于7月2日、7月11日、7月14日死亡。目前，胡青松仍在醫(yī)院治療，林金旺在家休養(yǎng)。
　　（三）事故上報情況。
　　事故發(fā)生后，益和公司于6月21日14時30分上報經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，隨后，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會上報給泊頭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，泊頭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局上報到滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和泊頭市人民政府，隨后，滄州市安監(jiān)局及時上報省安監(jiān)局。
　　三、事故的原因和性質(zhì)
　　（一）直接原因。
　　益和公司自行設計制作的工裝模具側(cè)蓋連接耳焊接強度不足，小于離心澆鑄時產(chǎn)生的向外推力；當金屬液體注入工裝模具后，離心澆鑄所產(chǎn)生的向外推力引起連接耳處開焊斷裂，導致工裝模具側(cè)蓋外移，發(fā)生高溫金屬液體外泄，是本次事故發(fā)生的直接原因。
　　（二）間接原因。
　　1、 益和公司企業(yè)管理混亂。在新產(chǎn)品試制過程中未按有關技術要求進行規(guī)范設計、審核和試車，而是僅憑經(jīng)驗估算，盲目設計、制作工裝模具，在未經(jīng)任何測試實驗的情況下盲目試生產(chǎn)至事故發(fā)生。
　　2、 益和公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)責任制不完善，執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程不到位，未配置專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)。
　　3、 益和公司安全教育培訓不到位，只對工人進行口頭培訓，未組織從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)三級教育和考試。
　　4、泊頭市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會對轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作組織領導不力，督導企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。
　　（三）事故性質(zhì)。
　　此次灼燙事故是一起因設施設備缺陷引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。
　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
　　（一）已移送司法機關處理人員。
　　1、崔少安，男，中共黨員，泊頭市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會招商部主任，9月28日，因玩忽職守罪被檢察機關立案偵查，并已采取刑事強制措施。
　　2、 褚慶增，男，群眾，市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站站長。9月28日，因玩忽職守罪被檢察機關立案偵查，并已采取刑事強制措施。
　　（二）建議給予政紀處分的人員。
　　1、路韋，男、中共黨員，泊頭市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會黨工委委員、機床辦副主任，分管安全生產(chǎn)工作。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分；
　　2、胡振濤，男、中共黨員，泊頭市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會主任，副處級。對開發(fā)區(qū)相關職能部門的安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任,建議由滄州市紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。
　　陳勐，男，中共黨員，泊頭市安監(jiān)局監(jiān)督管理科科長（股級），事業(yè)編制，負責八大行業(yè)的監(jiān)管，負責泊頭經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的執(zhí)法監(jiān)察。對該公司監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議由泊頭市紀檢監(jiān)察機關給予黨內(nèi)警告處分。
　　4、趙樹森，男，中共黨員，泊頭市安監(jiān)局副局長，分管監(jiān)督管理科。對分管科室監(jiān)管不到位失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議責成其在本機關全體會議上作深刻檢查。
　　5、張文奇，男，中共黨員，泊頭市安監(jiān)局局長，負責全面工作。對本機關八大行業(yè)領域安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議責成其向泊頭市委、市政府作出書面深刻檢查。
　　6、王炳林，男，中共黨員，泊頭市市委常委、副市長，負責工業(yè)，聯(lián)系泊頭市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，建議責成其向泊頭市委、市政府作出書面深刻檢查。
　　（三）免于給予行政處罰人員。
　　王振升，益和公司法定代表人、執(zhí)行董事、經(jīng)理。作為本單位主要負責人，未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織全面制定安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，導致事故的發(fā)生，對本次事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于其受傷后醫(yī)治無效死亡，不再對其進行追究。
　　（四）對事故責任單位的行政處罰建議。
　　益和公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，未配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取有效的技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主體責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其罰款70萬元的行政處罰。
　　（五）建議責成泊頭市委、市人民政府向滄州市委、市政府做出書面深刻檢查。
　　五、事故防范和整改措施建議
　　（一）加強企業(yè)內(nèi)部管理。益和公司要配備具有專業(yè)技術能力的人員負責生產(chǎn)技術管理，在今后技術改造、使用新產(chǎn)品新工藝時要聘請有專業(yè)資質(zhì)的機構(gòu)或人員進行設計、審核、試車，正式投產(chǎn)前報市行業(yè)管理部門備案。
　　（二）加強對員工的安全教育培訓。針對企業(yè)特點和各個作業(yè)場所的特殊性，切實加強員工的安全教育培訓工作。強化對公司規(guī)章制度的執(zhí)行力，嚴明員工勞動紀律，不斷強化從業(yè)人員的安全意識、責任意識，杜絕冒險進入危險區(qū)域作業(yè)或從事與工作無關的活動。
　　（三） 深入排查治理事故隱患。企業(yè)要對存在的安全風險實行辨識、分級，制定具體辦法實施有效的管控；深入開展安全大檢查工作，要建立長效的隱患排查治理和監(jiān)控機制，聘請專家定期進行隱患排查，切實做到：“不留死角，不漏一人，不走過場，全面覆蓋”。要制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。
　　（四） 切實加強安全管理。企業(yè)要按照相關法律法規(guī)、標準和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點，采取有效措施，不斷優(yōu)化企業(yè)的各項規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責任制度和安全操作規(guī)程，提高設備的科技含量；健全安全生產(chǎn)責任體系，嚴格落實企業(yè)的主體責任，形成安全管理的長效機制，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。