2019年5月24日11時25分，武漢榮順德建筑工程有限公司廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造煉鋼彩瓦安裝項目部組織員工在煉鋼主廠房屋面進行彩瓦安裝時，安裝工人張玉柱從20米高度屋面橫梁上墜落至地面，經送防城港市中醫院搶救無效死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，市人民政府成立事故調查組，依法開展事故調查工作，通過現場勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關責任人的處理建議和防范同類事故措施。現將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年5月24日11時25分。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造煉鋼項目主廠房LM跨1－2線處。

（三）事故類型：高處墜落。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、 事故單位及相關人員基本情況

（一）中國十九冶集團武漢分公司的基本情況

中國十九冶集團武漢分公司(以下簡稱:十九冶武漢分公司)，法定代表人：田野，統一社會信用代碼：91510400201350723Y，公司類型：有限責任公司， 1966年6月1日注冊成立，注冊登記機關：攀枝花市原工商行政管理局，公司地址：攀枝花市炳草崗。公司經營范圍：建筑工程施工等，建筑業企業資質證書編號：D151013969，資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級等。安全生產許可證號：（川）JZ安許證字〔2004〕000140，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年10月13日至2019年10月13日。2018年6月26日，十九冶武漢分公司成立廣西盛隆產業升級技術改造項目煉鋼工程項目部，任命王家勇為項目部經理，賀志祥為項目部執行經理。十九冶武漢分公司是中國十九冶集團公司的子公司，以中國十九冶集團公司的名義對外承包建筑工程。

（二）武漢榮順德公司建筑工程有限公司的基本情況

武漢榮順德建筑工程有限公司(以下簡稱:武漢榮順德公司)，法定代表人：習明娟，統一社會信用代碼：914201075519810522，公司類型：，2010年4月12日注冊成立，注冊登記機關：武漢市青山區原工商行政管理局，公司地址：湖北省武漢市青山區冶金大道50號。公司經營范圍：電氣安裝、房屋建筑、建筑勞務服務等，建筑業企業資質證書編號：D342047931，資質類別及等級：鋼結構工程專業承包三級。2018年6月30日，武漢榮順德公司成立廣西盛隆冶金有限公司產業升級技術改造項目煉鋼主廠房彩瓦安裝工程項目部，任命劉小朝代為項目經理。十九冶武漢分公司為廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造煉鋼項目施工總包單位，武漢榮順德公司為煉鋼廠房彩瓦安裝提供勞務服務。

（三）死者基本情況

張玉柱，男，26歲，漢族， 2019年5月13日，張玉柱與武漢榮順德公司簽訂勞務合同，在廣西盛隆冶金有限公司產業升級技術改造項目煉鋼主廠房從事彩瓦安裝作業。

三、事故發生經過、救援及善后處理情況

 （一）事故發生經過

2019年5月24日11時25分左右，武漢榮順德公司（彩瓦作業一隊）張玉柱等4人在廣西盛隆公司產業升級改造煉鋼項目主廠房LM跨進行彩瓦作業，張玉柱在作業時，未將安全帶掛在廠房檀條上，張玉柱在用力拉彩瓦就位時脫手，人向后倒，從廠房屋面20米處墜落至地面，經送防城港市中醫院搶救無效，于24日13時30分宣布死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發生后，市應急管理局第一時間組織人員趕赴事故現場，對事故現場進行了現場勘察、調查取證，并向事故現場相關人員調查核實有關情況。劉小朝代表武漢榮順德公司與張玉柱家屬協商事故善后處理并簽訂了賠償協議，事故善后及賠償工作已經完結。

四、事故性質及原因分析

（一）事故性質

這是一起施工單位違章指揮、違章操作而導致的一般生產安全責任事故。

（二）事故直接原因

張玉柱在高處進行彩瓦安裝作業時，未按要求將安全帶掛在廠房檀條上，導致自己墜落死亡。

（三）事故間接原因

1. 武漢榮順德公司進行高處彩瓦安裝作業時，施工前的風險辨識、安全確認和安全告知等工作，違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第五條的規定。違章指揮，安排無登高作業資格證人員上崗作業；施工現場安全管理人員，未認真履行現場監管職責，對張玉柱違章作業行為未及時制止。是導致張玉柱墜落死亡事故發生的重要原因。

2.十九冶武漢分公司廣西盛隆項目部在施工方案編制，施工前的風險辨識、安全確認和安全告知等方面，沒有對彩瓦安裝作業提出需要依法取得登高作業特種作業資格證方能上崗的要求，也是導致事故發生的原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）武漢榮順德公司未履行安全生產主體責任，進行高處作業前，未對彩瓦安裝人員是否已按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應登高特種作業資格的審查，就允許無登高特種作業資格證人員上崗作業，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》 第二十七條的規定。對事故的發生負有主要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對武漢榮順德公司給予行政處罰。

（二）十九冶武漢分公司廣西盛隆項目部作為項目總包單位，對分包施工項目負有統一協調管理責任，其在施工方案編制，安全教育培訓，施工前的風險辨識、安全確認和安全告知等方面，沒有對彩瓦安裝作業提出需要依法取得登高作業特種作業資格證方能上崗要求。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》 第二十七條的規定，對事故的發生負有連帶管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對十九冶武漢分公司給予行政處罰。

（三）王家勇、賀志祥、李志剛，分別是十九冶武漢分公司廣西盛隆公司項目部的項目經理、執行經理和副經理，沒有認真履行廣西盛隆公司產業升級技術改造項目煉鋼廠房彩瓦工程項目的管理職責，對違法讓不具備登高作業資格的人員上崗作業，導致事故發生，負有領導責任。建議由防城港市應急管理局責成十九冶武漢分公司依據公司相關規定對王家勇、賀志祥和李志剛給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（四）劉小朝，武漢榮順德公司廣西盛隆公司煉鋼二廠彩瓦安裝項目部負責人，在廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造煉鋼項目主廠房LM跨1－2線處進行彩瓦安裝時，施工現場安全監管不到位，對張玉柱違章作業，導致事故發生負有直接管理責任。建議由防城港市應急管理局責成武漢榮順德公司依據公司相關規定對劉小朝給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（五）張玉柱，武漢榮順德公司彩瓦安裝工，在廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造煉鋼項目主廠房LM跨1－2線處進行彩瓦安裝時，違章作業導致事故發生，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）十九冶武漢分公司和武漢榮順德公司要深刻吸取事故教訓，建立、健全本單位安全生產管理責任制；切實依法履行對建筑工程項目的安全監管職責，嚴格落實危險作業的風險辨識和安全確認，主動消除各類安全隱患。

（二）要依法落實新進員工的安全教育培訓和考核工作，提高作業人員對登高、交叉、吊裝等作業的風險意識，特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。

（三）嚴格落實作業前的班前會、安全告知和作業場所、人員、安全防護措施的安全確認工作，嚴防作業人員違章作業導致事故發生。

（四）完善作業現場的安全監護措施和作業人員的相互監督機制，及時發現和制止作業人員違章作業行為。

（五）業主單位和監理單位要落實施工項目的監督責任，糾正重罰款，輕隱患整改的監督手段。