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廣東省佛山禪城區南莊鎮吉利井頭村路口污水管道“6.21”淹溺事故的調查報告

2019年6月21日零時許,位于佛山市禪城區南莊鎮吉利井頭村路口污水管道發生一起事故,造成一人溺亡,一人受傷。事故發生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條第二款的規定,區應急管理局經區政府授權,組成事故調查組進行調查。通過現場勘查、詢問有關人員、查閱相關檔案資料等,查清了事故發生的經過、原因、性質、提出了對相關單位、人員的處理建議和防范措施,現將有關情況報告如下。

一、事故發生單位及事發工地概況

事發相關單位和相關情況:

1、廣東創楷建設工程有限公司,統一社會信用代碼:91440604MA4W621755,類型有限責任公司(自然人投資或控股),住所:佛山市禪城區存院路2號二座405房,法定代表人:張海彬,注冊資本:人民幣1001萬元,經營范圍:建筑工程、市政工程承包、市政公用工程施工、水利工程。廣明高速公路陳村至西樵段二期工程GM2S-1合同段項目二工區承包單位。

2、佛山市榮環環衛清潔服務有限公司,統一社會信用代碼91440604791228633W,類型:有限責任公司,住所:佛山市禪城區張槎街道村頭接龍里九街一號首層,法定代表人:鐘榮華,經營范圍:清理化糞池、油池、污水池,高壓車沖洗下水道;維修、疏通廁所、建筑物清潔服務、外墻水池清洗、防水防漏。

3、龔丁丁,男,漢族,1987年3月24日出生,身份證號碼:430522198703243933,住址:湖南省新邵縣坪上鎮清水村5組15號。龔丁丁曾在佛山市榮環環衛清潔服務有限公司工作,2017年開始自己承包工程,需要簽訂合同就借用佛山市榮環環衛清潔服務有限公司的營業執照,如工程以佛山市榮環環衛清潔服務有限公司名義開取發票除了稅費,另交給該公司百分之十的費用,施工租用設備按租用次數計費。

事發工地概況:廣明高速公路陳村至西樵段二期工程GM2S-1合同段項目由中交路橋華南工程有限公司承建,工程分為兩個工區勞務分包,其中廣東創楷建設工程有限公司分包的二工區處于事故發生區域。2018年10月,廣東創楷建設工程有限公司在廣明高速南莊吉利村委井頭村路口段的路基攪拌樁施工過程中,擊穿了南莊水利所樂獅立交至吉利污水泵站段12號井口的污水管道,部分砂石流入污水管道,堆積了長約300多米、高約0.5米多的砂石。南莊水利所2019年3月13日致函中交路橋建設有限公司,并于2018年12月27日、2019年3月28日召開“南莊鎮井頭收費站污水管道修復施工專題會議”督促施工單位修復損壞的管道。2019年5月初廣東創楷建設工程有限公司未向中交路橋華南工程有限公司報告污水管道損壞的情況,廣東創楷建設工程有限公司管理人員陳仁毫聯系了龔丁丁,商定由龔丁丁以7.5萬元承包該排污管道清理工程,該工程未簽訂安全承包合同、未制定施工方案,陳仁毫僅在龔丁丁的手機上查看了龔丁丁提供的佛山市榮環環衛清潔服務有限公司的營業執照照片。2019年5月18日龔丁丁安排了三人在12號井下游處堵上了堵水氣囊開始清淤,清淤施工于5月30日完成,為了方便修補擊穿的管道,陳仁毫要求龔丁丁另外加一個堵水氣囊,由于污水管道內的積水將12號井下游的堵水氣囊連同充放氣管沖入管道5、6米遠處,導致該氣囊無法從地面上收回。

二、事故發生經過和應急處置情況及評估

(一)事故發生經過

2019年6月20日20時許,龔丁丁安排了五名工人開始12號井處收回下游口氣囊和另外用氣囊封堵上游口,施工人員先潛水用堵水氣囊堵住了12號排污井的上游管口,然后抽干了12號井內的積水,23時50分許,施工人員張鐵長下井準備收回12號井下游井口的堵水氣囊,張鐵長下井后,無法將該氣囊放氣,于是他向井上人員說,拿個剪刀將氣囊刺破放氣,井上的施工人員付澤為就自行下到井下準備幫助張鐵長將堵水氣囊放氣,21日零晨10分許付澤為剛下到井下,上游井口的堵水氣囊,因為水壓太大,被排污井積水沖開并泄氣,張鐵長、付澤為二人瞬間被積水沖走,張鐵長在300多米遠的19號井自行爬上地面,被送醫院搶救治療,21日上午11時左右付澤為在29號井被救援人員發現,打撈上來后,120醫生證實已經溺亡。

(二)應急處置情況

事故發生后,區應急管理局、區公安分局南莊派出所、安監南莊分局、消防等單位的相關人員到達現場組織開展救援工作、進行事故調查取證。

(三)應急處置情況評估

事故發生后,佛山市禪城區南莊鎮迅速成立了事故協調小組,即使協調好施工單位與死者家屬進行賠償;各部門能較快依據自身職責,開展各項工作,未引發其他社會矛盾,應急處置評估為及時、有效。

三、事故造成的人員傷亡情況和經濟損失

(一)人員傷亡情況

此次事故造成一人死亡、一人受傷住院,死者付澤為,男,漢族,1991年1月27日出生,身份證號碼:43250219910127301X,住址:湖南省冷水江市沙塘灣辦事處爐埠居委會1組。

(二)經濟損失

本次事故直接經濟損失約為180萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

付澤為、張鐵長沒有落實個人防護措施的情況下,下井作業,上游的堵水氣囊水壓過大突發泄氣,導致大量積水瞬間把付澤為、張鐵長沖入施工管道。

(二)間接原因

1、廣東創楷建設工程有限公司未落實安全生產管理工作,未簽訂安全協議,對施工現場未落實安全管理,擅自將該清淤工程發包。

2、清淤工程承包人龔丁丁安全意識淡薄,未落實有限空間作業的有關規定,未制定安全制度、操作規程和施工方案,未對員工進行安全培訓教育,未為員工提供符合國家規定的的安全防護用品,未及時排查施工中存在的安全隱患,導致事故發生。

(三)事故的性質認定

經事故調查組調查,一致認為該起事故屬于一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

(一)事故責任認定

1、付澤為、張鐵長安全意識淡薄,下井作業時未檢查堵水氣囊的密封情況,未排除安全隱患,下井時未佩帶專用的勞動防護用具,對事故負有責任。

2、該工程承包人龔丁丁安全意識淡薄,未落實有限空間作業的有關規定,未制定安全制度、操作規程和施工方案,未對員工進行安全培訓教育,未為員工提供符合國家規定的的安全防護用品,未及時排查施工中存在的安全隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條:生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(一)建立、健全本單位安全生產責任制;(二)組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程;(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(四)保證本單位安全生產投入的有效實施;(五)督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。第四十一條:“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定,導致事故發生,對事故負有責任。

3.廣東創楷建設工程有限公司未認真審查該工程承包人龔丁丁的施工資質,未制和審核定施工方案,未簽訂安全協議,未對施工現場進行安全監管違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條:生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的,生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責;生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理,定期進行安全檢查,發現安全問題的,應當及時督促整改。的規定,對事故發生負有責任。

(二)處理建議

1、直接責任人付澤為、張鐵長在事故中造成傷亡,故不予追究事故責任。

2、建議區應急管理局依據違反《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定,對負有事故責任的龔丁丁進行行政處罰。

3、建議區應急管理局依據違反《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定,對負有事故責任的廣東創楷建設工程有限公司進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.水利部門要加強對所屬工程的監管,督促施工單位落實安全生產各項規定、做好隱患排查工作,杜絕該類事故的發生。

2.南莊鎮政府落實屬地管理責任,全面開展有限空間作業宣傳教育和專項檢查。