廣西百色市右江區好料砂場“4?14”機械 傷害死亡事故調查調報告
2019年4月14日16時47分許,百色市右江區好料砂場一名工人在進行皮帶輸送機上方的料斗砂石疏通作業時,身體被夾進正在運行的皮帶輸送機的輸送帶與滾筒之間,造成右上肢離斷受傷,經120趕到搶救無效后死亡,直接經濟損失50萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和《廣西壯族自治區實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉辦法》(廣西區政府令第50號)的有關規定,受右江區人民政府委托,由右江區應急管理局牽頭,公安、人社、總工會和龍景街道辦事處等單位組成事故調查組,并邀請右江區監察委員會派員參加,開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,經過現場勘驗、調查取證等綜合分析,查明了事故發生經過、原因、人員傷亡等,認定了事故性質,分清了事故責任,并提出事故處理意見和防范措施。現將有關情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故單位概況。
砂場名稱:百色市右江區好料砂場(以下簡稱砂場),類型:個人獨資企業,地址:百色市右江區江鳳村百里出租地,投資人:謝建君,統一社會信用代碼:91451002051049859B,成立時間:2012年6月21日,經營范圍:砂石銷售。
砂場經營現狀:該砂場正常生產有6名工人,包括1名雜工(黃藝新)負責清理輸送帶、2名工人(黃泓璋和廖熙揚)在操作室負責電控操作破碎機、皮帶輸送機和磨砂機、1名工人(陸桂珍)負責煮飯、1名鏟車司機(廖克師)、1名現場管理人員(韋善忠),生產的砂石料主要供給百色市德順混凝土有限公司,作為混凝土攪拌用料。
(二)事故相關人員情況。
1.黃藝新,男,漢族,事故死者,身份證號碼:452601XX650106XXXX,身份證地址:廣西百色市右江區四塘鎮富聯村那拋屯28號,2019年3月黃藝新來到砂場做工,職責是負責清理影響輸送帶運轉的砂石料。
2.謝建君,男,漢族,砂場投資人,主要負責人,身份證號碼:45260119XX0312XXXX,身份證地址:廣西百色市右江區城北一路29號。
3.韋善忠,男,漢族,砂場管理人員,系謝建君大舅,身份證號碼:4526XX19620420XXXX,身份證地址:廣西百色市右江區陽圩鎮陽圩茶場場部1號,負責砂場的日常管理工作。
4.黃泓璋,男,漢族,機械操作工,身份證號碼:45260XX986060XXXXX,身份證地址:廣西百色市右江區四塘鎮富聯村那拋屯72-1號,2019年3月來到砂場做工,平時負責在操作室電控操作破碎機、磨砂機和皮帶輸送機。
5.廖熙揚,男,壯族,機械操作工,身份證號碼:4527271XX10809XXXX,身份證地址:廣西鳳山縣長州鎮郎里村那利屯29號,2018年2月來到砂場做工,平時負責在操作室電控操作破碎機、磨砂機和皮帶輸送機。
(三)事故發生時間、地點。
發生時間:2019年4月14日16時47分許。
發生地點:百色市右江區好料砂場皮帶輸送機輸送帶尾部。
二、事故調查情況
(一)現場勘查情況。
通過現場勘查,發生事故的遂道長約7米,寬2米,輸送帶與隧道墻壁之間距離0.5米,輸送帶距離地面高約1.2米,皮帶輸送機一部份安裝在遂道內,隧道兩側墻壁用磚頭砌,進石料漏斗上方用鋼管作為大梁,再用篩網蓋住,篩網上方堆積大量砂石料,遂道墻壁有裂縫,輸送帶尾部地面摻雜有血色積水和石料。
(二)公安部門尸體檢驗情況。
根據百色市公安局右江區分局物證鑒定室2019年4月15日向調查組提供的《法醫學尸體檢驗鑒定書》(百公右物鑒(法病)字〔2019〕23號)結論,死者黃藝新死亡原因為鈍物擠壓牽拉致胸腔臟器損傷、右上肢離斷因大出血而死亡。
(三)事故的破碎機情況。
發生事故的破碎機和皮帶輸送機于2019年3月底新機安裝,事發之前經多次調試和維修,主要是調整輸送帶傾斜度防止跑偏,調整破碎機運轉速度,以使進料量符合破碎要求。
(四)材料收集和詢問筆錄情況。
事故調查組收集砂場的證照等材料,并對砂場主要負責人、安全管理員及現場工人進行詢問筆錄。
三、事故發生經過、救援情況及善后處理
(一)事故經過。
4月14日14時30分許,黃泓璋對皮帶輸送機的頂蓋進行電焊維修,約15時10分通知韋善忠在操作室啟動開機,皮帶輸送機啟動一段時間后,黃泓璋發現進料的漏斗被堵住,就進入到遂道尾部用鋼條疏通漏斗,此時黃藝新在位于河邊的輸送帶旁跟鏟砂師傅廖克師抽煙聊天,約16時40分許黃藝新來到遂道尾部替換黃泓璋疏通被堵住的漏斗,當黃泓璋繞過輸送機尾部從右側走出外面,回頭看時,沒有見到黃藝新,立即跑到遂道口,大聲喊叫在操作室的廖熙揚停機,停機后黃泓璋回到遂道尾部,看到黃藝新從輸送帶與滾筒之間掉落到地面,同時發現黃藝新的右手臂在地上。
(二)救援情況。
隨后趕來的廖熙揚等其它工友一起將黃藝新從遂道抬出外面,同時撥打120和110,經趕到的120醫護人員搶救無效后死亡。接到事故信息報告的右江區應急管理局、百色市公安局那畢派出所、刑偵大隊等部門趕到現場。
(三)善后處理。
事故發生后,砂場與死者家屬溝通協商達成一致意見,雙方簽訂《死亡賠償協議書》,砂場賠償死者家屬包括喪葬費、被撫養人生活費等全部費用人民幣50萬元整,善后工作得到妥善解決。
四、事故原因及性質
(一)直接原因。
1.遂道內作業場所安全條件達不到要求,沒有進行整改,消除事故隱患。一是隧道內的空間和人行通道狹窄,工人在狹窄空間作業,操作嚴重受限,極易碰觸機械設備受到傷害;二是隧道內沒有照明設備,光線昏暗,極大影響工人作業;三是疏通進料漏斗地點位于隧道盡頭,且上方堆放大量砂石,承受巨大壓力已造成墻壁開裂,遂道存在隨時可能坍塌以致作業人員無法逃離的風險。
2.黃藝新對自身工作崗位存在的危險因素認知不足,在破碎機和皮帶輸送機沒有停機的情況下,用鋼條疏通進料漏斗,導致身體被夾進輸送帶與滾筒之間。
(二)間接原因。
1.砂場沒有認真落實安全生產主體責任和履行安全生產管理職責,作業現場存在安全隱患未能及時消除,安全管理不到位。
(1)砂場沒有按照規定建立安全生產規章制度和崗位操作規程,導致工作崗位職責不明,工人缺乏安全意識,工作隨意性大。
(2)砂場沒有按照規定開展安全教育和培訓。長期以來,砂場從未對工人開展安全教育培訓,平時僅口頭交待一些注意事項,工人缺乏安全生產知識,不熟悉和掌握本崗位的安全操作技能,導致工人冒險違章作業。
(3)砂場安全責任意識不強,安全防范措施缺失。在未停止破碎機和皮帶輸送機運轉,并且沒有如實告知工人存在的危險因素和防范措施的情況下,即安排工人疏通進料漏斗。
(4)砂場安全管理不位到,各種隱患長期存在,沒有及時消除。一是整個砂場沒有一塊安全警示標志,危險部位和場所沒有按照規定設置警示牌;二是砂場的電線架設不規范,存在電線拖地、搭鐵、老化破皮等現象;三是砂場多個高速運轉的皮帶輪沒有安裝防護罩;四是離地面1.5米以上的操作平臺沒有防護欄。五是砂場從未開展日常安全檢查和隱患排查治理。
2.砂場主要負責人謝建君沒有履行安全生產管理職責。謝建君作為砂場投資人,主要負責人,平時基本不在砂場,管理工作交給韋善忠負責,對砂場的安全生產規章制度和崗位操作規程、安全教育培訓工作、日常檢查、隱患排查等工作,不聞不問,放任不管,砂場存在的諸多隱患沒有得到消除。
五、事故性質
通過調查綜合分析,調查組認定本次事故是一起生產安全責任事故。
六、事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)砂場沒有履行安全生產管理職責,對安全生產工作不重視,安全責任意識不強,沒有組織開展安全隱患排查并對安全生產狀況進行經常性檢查,存在“重效益、輕安全”的思想,安全生產管理不到位。沒有建立安全生產規章制度和崗位操作規程,沒有依法設置安全生產管理機構或配備專職或者兼職的安全生產管理人員,沒有開展隱患排查和日常檢查及時消除隱患,沒有對從業人員進行安全生產教育和培訓,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,工人冒險作業沒有及時糾正制止,現場安全管理不到位。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》等法律法規相關規定,對事故的發生負有主要責任,建議由右江區應急管理局依法對其予以經濟處罰。
(二)謝建君,作為砂場主要負責人,沒有履行安全生產管理職責。沒有組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程,沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,沒有督促、檢查砂場的安全生產工作,及時消除事故隱患,上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》等法律法規相關規定,對事故的發生負有主要管理責任,建議由右江區應急管理局依法對其予以經濟處罰。
(三)黃藝新,安全意識淡薄,對自身工作崗位存在的安全風險因素認知不足,在破碎機和皮帶輸送機沒有停機的情況下,用鋼條疏通進料漏斗,違規冒險作業,導致被夾進輸送帶與滾筒之間,是事故發生的直接原因,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不再追究責任。
七、事故防范措施建議
(一)砂場要認真落實安全生產主體責任,強化施工現場安全管理,吸取事故教訓,舉一反三,要建立、健全安全生產責任制,完善安全規章制度和安全操作規程,加強安全教育培訓,檢查督促作業人員遵守規章制度和操作規程,確保安全生產。
(二)龍景街道辦要按照轄區屬地管理原則,加強安全生產宣傳和教育,提高作業人員安全意識,同時對轄區企業進行全面隱患排查,消除事故隱患,防止類似事故再次發生。
(三)相關行業管理部門要按照“管行業必須管安全”的原則,加強對本行業的安全生產監管,督促企業切實落實安全生產責任,吸取事故教訓,防范事故發生,確保人民群從生命財產安全。
百色市右江區好料砂場“4?14”機械傷害死亡事故調查組
2019年5月8日