浙江省G15沈海高速貓貍嶺隧道“8.27”較大貨車起火事故調查報告
2019 年8 月27 日18 時24 分,G15 沈海高速貓貍嶺隧道發生一起較大貨車起火事故,造成5 人死亡、31 人受傷(其中15 人重傷),直接經濟損失500 余萬元。事故發生后,省委、省政府高度重視,車俊書記、袁家軍省長作出批示,要求全力救治受傷人員,查明事故原因,馮飛常務副省長等省領導也先后提出要求。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493 號)和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第310 號)的相關規定,2019 年8 月31 日,省政府成立了由省應急管理廳、省公安廳、省交通運輸廳、臺州市人民政府、臺州市應急管理局和臺州市交通運輸局等部門組成的G15 沈海高速貓貍嶺隧道“8·27”較大貨車起火事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證,查明了事故發生的經過、原因、應急救援處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故貨車駕駛人情況。
秦后雨,男,47 歲,安徽省宿州市靈璧縣澮溝鎮澮西村人,事發時駕駛皖L28601/贛KG379 掛號重型半掛牽引車/重型低平板半掛車。駕駛證發證機關為安徽省宿州市交警支隊,初次領駕駛證日期為2004 年7 月26 日,準駕車型為A2,駕駛證有效期至2020 年7 月26 日;道路運輸從業資格為道路旅客、普通貨物運輸,資格證號3403010030208007308,有效期至2020 年3 月26 日。經查,駕駛人秦后雨的駕駛證狀態為逾期未審驗,累積記1 分,此次事故發生前,該駕駛員無道路運輸亡人事故記錄。
(二)事故貨車情況。
1.皖L28601 號重型半掛牽引車。品牌型號為解放牌CA4250P66K24T1A3HE,生產廠家為中國第一汽車集團公司,出廠日期為2011 年11 月4 日,車輛識別代碼為LFWSRXRH2B1F46092,準牽引總質量為39935 千克。車輛登記所有人為靈璧縣中糧運輸有限公司,注冊登記日期為2011 年11 月8 日,檢驗有效期至2019 年11 月30 日。該車于2011 年11 月30 日取得道路運輸證,證號為341323205954,經營范圍為普通貨物運輸、大型物件運輸(一類)等,有效期至2021 年11 月30 日。該車交強險和綜合商業保險有效期分別至2019 年11 月7 日和2019年11 月9 日。該車最近一次車輛綜合性能檢驗時間為2018 年10 月30 日,檢驗單位為靈璧縣汽車綜合性能檢測站,檢驗結論為符合二級車的標準。
2.贛KG379 掛號重型低平板半掛車。品牌型號為江淮揚天牌CXQ9402TDP,生產廠家為安徽江淮揚天汽車股份有限公司,出廠日期為2007 年5 月19 日,車輛識別代號為L0198GT317DAP3293,核定載貨量30000 千克,事發時實際裝載27800 千克。車輛登記所有人為新余東方汽車運輸有限公司,注冊登記日期為2011 年9 月19 日,檢驗有效期至2020 年9 月30 日。該車于2011 年9 月29 日取得道路運輸證,證號為360504012635,經營范圍為道路普通貨物運輸等,有效期至2019 年10 月7 日。
(三)事故路段(隧道)情況。
1.事故路段及卡口情況。事故發生在沈海高速福建向吳岙樞紐至臨海北收費站之間路段,起訖樁號為K1603+300~K1616+700,共13.4 公里。該路段共有雙向4 座隧道,往福建向分別為牛官頭隧道(1310 米)、巖下徐隧道(146 米)、貓貍嶺隧道(3585 米)、羊角山隧道(175 米)。事故發生于貓貍嶺隧道,樁號為K1607+540。臨海北收費站距離貓貍嶺隧道福建向出口7359 米,吳岙互通樞紐距離貓貍嶺隧道福建向入口2450 米。吳岙互通樞紐
為沈海高速與常臺高速相連接的樞紐。吳岙福建向高速交警卡口距離事發地約4.1 公里;羊角山隧道寧波向入口卡口距離事發地約3.9 公里。
2.貓貍嶺隧道情況。貓貍嶺隧道為左右雙向分離式,福建向起訖樁號為K1605+725~K1609+310,長3585 米,管養和運營單位為浙江臺州甬臺溫高速公路有限公司,隧道設計單位為浙江省交通規劃設計研究院。隧道按照《公路工程技術標準》(JTJ001-1988)和《公路隧道設計規范》(JTJ26-1990)建設,2000 年12 月建成后經省交通運輸廳組織驗收后通車,設計日均流量折算成小車為2.5 萬輛,2018 年日均混合流量約3.7 萬輛,超過原來設計標準。全隧道位于直線段上,隧道縱坡采用人字坡,前上坡2.5%,坡長214 米,后上坡0.5%,洞內坡長1170 米;下坡1.5%,坡長2207 米。隧道建筑界限凈寬10.25 米,凈高5 米,隧道內輪廓采用半徑為5.65 米單心圓曲墻式斷面。隧道圍巖屬Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類,采用復合式襯砌,路面鋪裝為改性AC-13 瀝青混凝土4 厘米加改性AC-20 瀝青混凝土6 厘米。
3.隧道設施配置情況。隧道設有人行通道5 處(間距在680-780 米之間)、汽車通道4 處(間距在710-720 米之間),人行通道為可開啟的鋼質防火門,汽車通道為可開啟的鋁合金卷閘門。通道開啟后,人員可疏散到對側寧波向隧洞,事發地前方有兩個汽車通道和三個人行通道,后方有兩個汽車通道和兩個人行通道。隧道內設有風機六組,每組有兩臺37KW 功率的射流風機;設有LED 照明燈838 套,其中106 套功率為180W,732 套功率為60W;設有72 套消防箱,每隔50m 設一套,采用泵送高位水池給水式,每套消防箱配置兩個消防栓、兩根消防水管、一根消防軟管、四個手提式滅火器;設有監控攝像機38 套,攝像機間距120 米,安裝位置在主車道橋架上方。
4.其他情況。經調查,事發地所在位置(K1607+190~K1607+990 區域)光纖光柵感溫火災檢測系統事發前已發現損壞,隧道運營單位已制訂了維修施工方案,正在履行審批程序。
(四)監管單位情況。
1.浙江臺州甬臺溫高速公路有限公司(以下簡稱臺州甬臺溫高速公司)。公司成立于2003 年5 月12 日,統一社會信用代碼為91331082749821775J,法定代表人程濤,登記住所地為浙江省臺州市臨海市柏葉西路599 號。公司經營范圍為高速公路投資、建設、收費、維護服務等,貓貍嶺隧道由該公司下屬分支機構甬臺溫管理處下設的臺州運行管理分中心負責管理,該分中心內設巡查監控班和清障施救班,實行“四班三運轉”制度,有員工64 人。
2.臺州高速公路交通警察支隊一大隊。大隊承擔G1522 常臺(45.26 公里)和G15 沈海(28.09 公里)兩條高速公路共計73.35 公里路段的交通管轄任務,大隊交警有29 人,另有輔警等工作人員36 人,隊部駐地位于臺州市天臺縣始豐街道和合北路243 號。大隊在沈海高速K1603 吳岙大型樞紐處、貓貍嶺隧道群北向南第一個隧道外設有一處主線卡點,24 小時駐警值守,每班次由1 名交警、3 名輔警專門負責卡點運行。
3.臺州市公路管理局高速路政二大隊。大隊負責包含貓貍嶺隧道群的42.8 公里(K1589+907~K1632+707)高速路段,主要巡查路面、橋隧、服務區、收費所以及高速公路橋下空間等情況。隊部駐地位于G15 沈海高速公路臨海北收費口,距貓貍嶺隧道12 公里,現有員工10 名,其中正式隊員6 名、協管員4 名(其中駕駛員2 名),有巡邏車輛2 輛(浙JJ673U、浙J05513)。
(五)事故單位情況。
1.靈璧縣中糧運輸有限公司(以下簡稱靈璧中糧公司)。公司成立于1995 年3 月15 日,統一社會信用代碼為913413237049948402,法定代表人呂強,登記住所地為靈璧縣靈城西北角。公司經營范圍為公路汽車貨物運輸、大型物件運輸(一類)、車輛出租、汽車修理等。公司道路運輸經營許可證號為341323200009,有效期至2022 年9 月9 日。經查,該企業分別于2017 年9 月16 日和2018 年4 月2 日發生過亡人道路交通事故。
2.新余東方汽車運輸有限公司(以下簡稱新余東方公司)。公司成立于2008 年9 月26 日,統一社會信用代碼為91360503677997965U,法定代表人李瑞花,登記住所地為江西省新余市仙女湖區仙女湖河下鎮。公司經營范圍為道路普通貨物運輸、貨物專用運輸(集裝箱)、汽車租賃等。公司道路運輸經營許可證號為360504200271,有效期至2020 年9 月24 日。
(六)事故貨車載貨情況。
2019 年8 月26 日下午16 時許,駕駛人秦后雨駕駛事故貨車,從安徽省宿州市蕭縣經濟開發區駿杰物流有限公司裝載27800 千克的聚氨酯合成革,運往臺州溫嶺橫峰安達裝卸點和溫州雙嶼駿杰分流站。27 日上午9 時許,事故貨車從湖州父子嶺省際卡點進入浙江境內,16 時許,在新昌服務區停留約一小
時后,繼續往福建方向行駛。經調閱事故皖L28601 牽引車近期動態監控數據顯示,該車8 月24 至25 日存在10 余起疲勞駕駛報警信息;8 月26 至27 日無行駛軌跡信息,存在疑似關閉或屏蔽動態監控終端設備行為。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過。
2019 年8 月27 日18 時22 分,秦后雨駕駛事故貨車駛入貓貍嶺隧道,18 時24 分許,半掛車左側第四軸內檔輪胎爆胎(距隧道起點約1627 米),18 時25 分掛車底部有明火出現。秦后雨在不知情狀況下繼續行駛,經多個側方超越的車輛駕駛員提醒,于18 時26 分將貨車停靠于慢速車道(距隧道起點約
1775 米、終點約1810 米),下車檢查后發現半掛車第五軸右側輪胎處燃燒。火勢快速引燃裝載的合成革貨物,釋放大量有毒濃煙,并迅速向行車方向蔓延,造成隧道內滯留人員及救援人員5 人死亡、31 人不同程度受傷(其中15 人重傷),隧道設施、途經車輛、事故貨車及貨物嚴重受損。經事后核實和技術分析,爆胎和自燃不在同一時間發生,且發生所處貨車的部位不同,兩者沒有直接因果關系。
(二)事故應急處置情況。
(三)事故善后處置情況。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
1.贛KG379 掛號重型低平板半掛車在行駛過程中,其第5軸右側制動器處于拖滯、卡滯狀態,導致整個車輪溫度升高,輪胎受高溫傳導后起火,引燃車載合成革,短時間產生大量有毒煙氣并迅速蔓延,致使隧道內滯留人員及救援人員因大量煙氣吸入窒息傷亡。
2.駕駛人秦后雨日常車輛維護保養不到位,未及時發現并排除車輛安全隱患,事故發生后應急處置不當。
(二)間接原因。
1.靈璧中糧公司安全生產主體責任落實不到位,安全生產管理制度不完善、執行不到位。未認真落實《道路交通安全法》及其實施條例規定定期進行安全技術檢驗,牽引車動態監管不到位。存在“以包代管”問題。
2.新余東方公司安全生產管理制度不完善、執行不到位,未認真落實《道路交通安全法》及其實施條例規定定期進行安全技術檢驗。
3.事故車輛輪胎燃燒后,引燃所載可燃物聚氨酯合成革,短時間產生大量有毒煙氣,在隧道內向行車方向迅速擴散,致使車輛阻滯、滯留人員疏散困難。
4.隧道應急聯動預案不夠完善,現場應急指揮聯動機制需要進一步順暢,應急培訓演練不到位,處置針對性和專業性需要進一步增強。臺州甬臺溫高速公司應急預案培訓演練不到位,現場處置時,未能及時發揮廣播作用。
(三)事故性質。
經調查認定,G15 沈海高速貓貍嶺隧道“8·27”貨車起火事故是一起較大生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
1.秦后雨,事故貨車實際所有人和駕駛人,對事故發生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪,已移交公安機關依法追究其刑事責任。
2.靈璧中糧公司,對事故發生負有主要責任,建議依法對靈璧中糧公司進行行政處罰,相關責任人移交司法機關追究刑事責任。
3.新余東方公司,對事故發生負有主要責任,建議依法對新余東方公司進行行政處罰,相關責任人移交司法機關追究刑事責任。
4.臺州甬臺溫高速公司培訓演練不到位,負有一定責任,建議對有關人員給予政務處分。
五、事故防范和整改措施建議
事故給人民生命財產帶來了重大損失,后果嚴重,造成較大的社會影響,教訓十分深刻,同時,事故暴露出道路甩掛運輸車輛安全管理及高速公路隧道應急救援協同還存在問題和薄弱環節。為防范類似事故再次發生,舉一反三,建議落實以下整改措施:
(一)強化高速公路隱患聯合防范機制。充分發揮地方各級道路交通安全工作聯席會議等協調機制的作用,針對車流量遠超出原設計標準、安全設備設施陳舊、易發生交通安全事故的高速公路隧道,公安交警、公路管理、隧道運營等相關單位在12 月底前進行全面徹底的隱患排查(全省已排查出隱患1883處,正分類落實整改),聚焦突出問題,提出防范整改措施,切實加強高速道路安全特別是隧道交通安全工作。公路管理和公安交警部門在排查掌握風險的基礎上,適時出臺加強防范高速公路隱患的指導意見,規范指導隧道運營單位設備設施優化更新、安全力量配備等。
(二)加強道路運輸安全監管工作。各級道路運輸管理機構進一步落實有關道路運輸企業加強駕駛員教育和管理,著力提升安全意識和防范技能;落實車輛日常維護工作制度,按規定安裝符合標準的衛星定位裝置并保持數據準確、實時、完整傳輸;落實掛車所有人按照《道路交通安全法》及其實施條例進行定期安全技術檢驗,確保符合國家規定的安全運行條件及相關技術標準。加強對牽引車和掛車運營公司的管理,對發生較大以上事故的道路運輸企業要列入重點監管名單管理,杜絕“以包代管、包而不管”的情況發生。
(三)提升隧道事故聯動應急處置能力。一是根據當前高速公路隧道不斷變化的通行承載情況和事故災難特點,圍繞“統一指揮、聯勤聯動”目標,各市政府于2020 年1 月底前修訂完善隧道聯動應急預案。鞏固高速公路交通安全聯席會議制度,建立健全由公安部門牽頭的應急處置機制,按照屬地管理原則,開展日常安全檢查,定期研究解決高速公路安全管理相關問題和困難。二是系統梳理事故類型,細化嚴重事故情況的應急應對,如隧道火災事故后實施高速雙向卡口,縮短消防救援、醫療衛生等救援部門到達現場時間和騰出救援空間等,定期組織由公安交警、公路管理、應急管理(消防救援)、隧道運營、醫療衛生等參加的隧道聯動應急演練,不斷提升隧道聯動應急能力水平。
(四)落實高速公路運營企業主體責任。隧道運營單位根據高速公路里程和車載流量的增加,加大對道路安全防護工程等級和智慧高速等信息化建設的投入,對標準設施設備配置相對較低的隧道,運營單位要制定提升改造方案,加大設施設備投入,尤其要提升改造隧道的逃生系統,提高高速公路的被動防護能力和主動管控能力。加強隧道管理力量配備,強化人員崗位培訓教育,嚴格落實省政府辦公廳《關于加強公路隧道交通安全管理工作意見的通知》中長隧道值守要求,尤其是特長隧道要通過技防、人防等綜合手段落實24 小時值守規定。
(五)加強隧道自救逃生宣傳教育。把事故應急意識和自救互救技能教育培訓,特別是隧道事故自救逃生作為全民素質教育的重要內容,納入地方各級人民政府及其有關部門的宣傳教育和培訓工作計劃。公安部門增加駕照考試中高速公路長隧道或隧道群內發生車輛火災事故應急處置和救援逃生內容;交通運輸部門要將相關知識作為駕駛員培訓內容,并定期組織道路運輸企業駕駛員開展火災應急事故培訓。通過媒體宣傳等多種形式,持續深入開展宣傳教育和培訓工作,讓廣大民眾能了解隧道逃生設施及分布情況,能掌握隧道逃生相關知識,不斷提高全民事故防范意識和逃生避險、自救互救技能。
G15 沈海高速貓貍嶺隧道“8·27”較大貨車起火事故調查組