2019年10月9日，閩晉漁05111號漁船在臺灣淺灘附近漁場作業時，發生一起船員窒息事故，造成2人死亡。

事故發生后，市委、市政府高度重視，康濤書記、王永禮市長、洪自強常務副市長和肖漢輝副市長先后作出重要批示，要求組織事故調查，提出整改措施，并做好死者善后和家屬安撫工作。 

　　根據市領導的要求，市政府成立了由市應急局牽頭，市公安局、市海洋漁業局、市總工會和晉江市人民政府等單位派人組成的事故調查組，同時邀請市監委、市人民檢察院派人參與事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生的原因、經過、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下： 

　　一、閩晉漁05111號漁船基本情況 

　　船舶所有人：侯長停（深滬璧山社區人）；船籍港：晉江；總長：45米；船長39.81米、型寬7.5米、型深3.38米；總噸位：311噸；凈噸位：88噸；船體材質：鋼質；船舶制造廠：福建省晉江深滬永興船舶修造廠；建造完工日期：2006年6月25日；主機總功率：400.00KW；主機型號：Z8170ZLCZ-6；船舶類型：燈光誘魚圍網船（2015年4月在原制造廠進行技改，由原敷網作業更改為圍網作業）；漁業船舶檢驗證書：3505000180742；漁業船舶檢驗時間：2019年7月4日；漁業捕撈許可證：（閩）船捕（2015）HY-100305號；登記證書編號：（閩晉）船登（籍）（2017）HY-100024號。經查，此次閩晉漁05111號漁船出海時船上共有14人，其中，1人持有二級船長證書，1人持有二級輪機長證書，7人持有普通船員證書，其余5人未持證。 

　　二、事故發生經過及事故救援情況 

　　（一）事故經過 

　　閩晉漁05111號漁船于2019年10月5日自海南返航深滬中心漁港，在海南的水域時，有船員進過事故艙作業過一次，7—8日航行途中在海上遇7～8級大風，8日13時停靠漳州東山港口，并休息了一晚。經現場詳細詢問輪機長張建良和船員龔富昌、吳志全，得知該船返航途中至少有3天未開過事故艙。9日早上，閩晉漁05111號漁船從東山港起航返回深滬，當天22時30分左右，漁船航行至東經119°01.968、北緯22°35.777海域，當時位于保溫艙（該保溫艙內壁四周裝設有充滿氟利昂制冷劑的排列冷凍管，并存有約5噸左右的巴浪魚）艙口作業的輪機長張建良看到船員錢明昌進入保溫艙后暈倒，隨即大聲呼救。另一名船員錢明榮在沒有任何安全防護措施的情況下跳入保溫艙進行救援，抱起船員錢明昌后錢明榮也慢慢暈倒在艙底。 

　　聽到呼救聲趕來的船長和其他船員立即組織施救，船長侯長停和船員吳志全用濕毛巾包住口鼻進入艙里救人，下到艙底感覺不舒服后回到甲板。隨后侯長停在腰上綁了一根繩子再度進到保溫艙底進行救援，彎腰準備用繩子綁住船員錢明榮時覺得難受，又返回甲板。侯長停認為保溫艙里面有問題，要求船上其他船員不要再進入保溫艙。隨后，侯長停組織船上船員用鼓風機向保溫艙艙內鼓風，同時利用一個鉤子把昏迷船員的腳抬離地面后，放下一個系活結的繩子綁住他們的腳，再分別吊上來。直至23時左右，兩名昏迷船員錢明昌、錢明榮被吊至甲板，船上其他船員對兩名昏迷人員進行了20余分鐘的心肺復蘇，但錢明昌、錢明榮沒有反應。23時50分，侯長停通過北斗海事船載機報警。 

　　（二）應急救援情況 

　　2019年10月9日23時50分，晉江市農業農村局海上應急指揮中心值班人員接到福建省海洋與漁業安全應急指揮決策支持系統報警：報警對象為閩晉漁05111號漁船；報警經緯度為東經119°1′55″、北緯22°36′4″；報警類型為急性工業中毒。值班人員立即與深滬漁業信息臺值班人員和閩晉漁05111號漁船船東核實事故有關情況，得知2名船員進入漁船冷庫保溫艙時疑似中毒，已陷入昏迷狀態，船上其他人員已將2名昏迷船員轉移至安全區域，正在進行急救。隨后，值班人員一方面將事故有關情況上報晉江市農業農村局、晉江市海洋與漁業執法大隊、深滬鎮人民政府以及泉州市海洋與漁業局，另一方面不斷撥打船東電話對其進行急救方面業務指導。 

　　深滬鎮人民政府接報后，立即與閩晉漁05111號漁船船東聯系，了解事故有關情況，要求船東及時采取必要手段展開搶救工作，并要求做好船上其他船員的管控工作，防止發生不安全苗頭，返航途中要注意航行安全，隨時溝通，確保信息暢通。 

　　晉江市委、市政府有關領導接到報告后，帶領相關部門和深滬鎮人民政府有關人員陸續趕赴現場等待組織救援工作。10日20時30分，閩晉漁05111號漁船抵達深滬中心漁港。20時40分，2名昏迷船員經120醫護人員搶救無效確認死亡，遺體隨后運至晉江市殯儀館。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

　　本起事故共造成2人死亡；直接經濟損失141.2萬元（人身傷亡后所支出費用141.2萬元）。 

　　四、事故發生的原因和事故性質 

　　（一）直接原因 

　　保溫艙艙內的制冷劑氟利昂蒸發盤管發生泄漏，泄漏的氟利昂氣體沉積在保溫艙底部，導致保溫艙底部氧氣含量嚴重不足。且保溫艙艙蓋超過三天未開啟，船艙較長時間處于密閉狀態，尤其是艙底部位的氧含量大大低于15%這個數值，此時人員一旦進入這樣的有限空間，氧氣含量嚴重不足會造成人員暈倒，暈倒后很快就會窒息。 

　　（二）間接原因 

　　1.錢明昌、錢明榮安全意識淡薄，忽視安全作業規定，進入保溫艙前，既沒有對保溫艙采取強制通風措施，也沒有采取任何安全防護措施，盲目進入保溫艙作業和施救，致使暈倒后窒息。 

　　2.閩晉漁05111號漁船船舶所有權人、船長侯長停未落實漁業船舶安全生產主體責任，日常安全管理不到位。 

　　3.晉江市農業農村局、深滬鎮人民政府和璧山社區居委會對轄區漁業船舶的日常安全檢查、隱患排查不到位。 

　　（三）事故性質 

　　經調查認定，晉江市深滬鎮閩晉漁05111號漁船“10·9”船員窒息事故是一起一般生產安全責任事故。 

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 

　　（一）對事故相關單位的責任認定及處理建議 

　　1.晉江市農業農村局負責轄區漁業船舶監督管理工作, 對轄區內漁業船舶依法實施日常安全監督檢查。經查，晉江市農業農村局作為漁業行政主管部門，對轄區漁業船舶安全生產監督管理不到位；督促指導晉江市海洋與漁業執法大隊開展漁業船舶安全執法監管工作不夠到位，僅停留于聽取匯報、開會部署，未及時跟蹤督促執法監管落實情況；晉江市海洋與漁業執法大隊雖有開展轄區漁港執法巡查并建立工作臺賬，但巡查不全面、不徹底，工作簡單應付、走過場，從2016年至2018年僅對閩晉漁05111號漁船登臨檢查3次，且未發現任何問題，今年來也未對該漁船開展檢查，對該漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員、未按要求配備應急救援設備等問題未能及時發現并督促整改；組織開展安全生產培訓教育工作不到位，在今年9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件發生后，未開展漁船有限空間作業安全風險防范方面的教育培訓，對轄區開展事故隱患排查治理工作監督檢查不到位，致使閩晉漁05111號漁船保溫艙作業存在的安全隱患問題未能及時發現并督促整改。建議由晉江市人民政府予以通報批評。 

　　2.晉江市深滬鎮人民政府作為漁業安全生產責任主體，負責組織海上和港口執法巡查，做到出海船舶、漁船管理有序，海上安全無事故；各工作點負責組織各轄區內的漁業安全生產日常檢查、巡查和協調工作，開展轄區內安全隱患的全面排查工作，確保各項安全隱患及時排除、整治到位。經查，晉江市深滬鎮人民政府履行漁業船舶安全生產監督檢查“屬地管理”責任不力，落實網格化綜合管理不到位，每年年初雖有組織鎮、各漁業村（社區）、漁船船東層層簽訂漁業安全生產目標責任狀，但跟蹤督促落實力度不大，組織對轄區漁業船舶的日常安全檢查不到位，今年來僅于2019年4月15日對閩晉漁05111號漁船開展一次安全檢查，檢查工作走過場，沒有及時發現該漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員等問題；安全防范意識不強，在今年9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件發生之前，對漁船有限空間作業風險防范工作重視不足，沒有實施有限空間作業警示標識進船入艙，沒有組織漁船有限空間作業安全防范方面的宣傳教育活動，沒有開展相關管控檢查工作，整治和消除轄區漁船安全隱患不到位、不徹底，致使閩晉漁05111號漁船保溫艙作業存在的安全隱患問題未能及時發現并督促整改。建議由晉江市人民政府予以通報批評。 

　　（二）對事故相關責任人責任認定及處理建議 

　　1.對船舶相關人員的責任認定及處理建議 

　　（1）錢明昌，男，閩晉漁05111號漁船船員。經查，錢明昌安全意識淡薄，忽視安全作業規定，進入保溫艙前，既沒有對保溫艙采取強制通風措施，也沒有采取任何安全防護措施，盲目進入保溫艙作業，致使暈倒后窒息，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其刑事責任。 

　　（2）錢明榮，男，閩晉漁05111號漁船船員。經查，錢明榮下艙施救過程中，在知曉其哥哥錢明昌暈倒的前提下，仍未對下艙作業存在的風險采取有力應對措施，而是在未采取任何安全防護措施的情況下，盲目、冒險進入保溫艙施救，導致人員傷亡人數進一步擴大，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其刑事責任。 

　　（3）候長停，男，閩晉漁05111號漁船船舶所有權人、船長。經查，候長停履行閩晉漁05111號漁船安全生產第一責任人職責不到位，未建立和落實安全生產責任制、未制定安全生產管理制度和漁業船舶有限空間作業安全操作規程、未編制生產安全事故應急救援預案并組織開展應急培訓和演練、應急救援設備配備不到位、安全生產培訓教育不到位；日常安全管理不到位，出海船員有5人未持證（包括錢明榮），導致這些船員遇到緊急情況時未能及時采取有效的措施進行求援，甚至是盲目施救，對事故的發生負有主要責任。建議由司法機關依法追究其刑事責任。 

　　2.對監管部門相關人員的責任認定及處理情況 

　　（1）洪俊杰，男，中共黨員，2019年1月至今任晉江市農業農村局黨組成員、主任科員，協助分管產業發展、行政執法等工作。經查，洪俊杰協助分管產業發展、行政執法等工作期間，履行職責不到位，督促檢查、工作指導不到位，未發現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員以及保溫艙作業安全隱患等問題，對事故的發生負有主要領導責任。晉江市監察委員會已對洪俊杰予以政務警告處分。 

　　（2）詹俊峰，男，中共黨員，2018年2月至今任晉江市海洋與漁業執法大隊大隊長，主持執法大隊全面工作。經查，詹俊峰作為晉江市海洋與漁業執法大隊大隊長，對晉江市海洋與漁業執法大隊深滬中隊履行漁業船舶安全執法監管職責的督促指導不到位，開展安全生產宣傳教育不到位，對深滬中隊開展執法巡查不力、事故隱患排查治理不到位等問題失管失察，未發現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員、未按要求配備應急救援設備以及保溫艙作業安全隱患等問題，對事故的發生負有主要領導責任。晉江市監察委員會已對詹俊峰予以政務警告處分。 

　　（3）陳廷裕，男，中共黨員，2015年2月至今任晉江市深滬鎮人民政府科技副鎮長，2018年12月至今分管農業農村、漁業生產管理等工作。經查，陳廷裕在2018年12月至今分管農業農村、漁業生產管理等工作期間，履行漁業船舶安全生產監督檢查“屬地管理”責任不力，思想重視不足，跟蹤督促落實全鎮網格化綜合管理工作力度不大，對下村干部和璧山社區居委會開展日常安全檢查、隱患排查不到位問題失管失察；安全防范意識不強，在今年9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件發生后，未牽頭組織開展轄區漁船有限空間作業安全防范宣傳教育和整治管控等工作，未能及時發現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員以及保溫艙作業安全隱患等問題，對事故的發生負有主要領導責任。晉江市監察委員會已對陳廷裕予以政務警告處分。 

　　（4）魏重翼，男，2019年1月至今任晉江市海洋與漁業執法大隊深滬中隊中隊長，主持深滬中隊全面工作。經查，魏重翼未認真履行漁業安全監督檢查職責，對轄區漁業船舶的日常安全檢查、執法巡查不全面、不徹底、不到位，工作簡單應付、走過場，從2016年至2018年僅對閩晉漁05111號漁船登臨檢查3次，且未發現任何問題，今年來也未對該漁船開展檢查，對該漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員、未按要求配備應急救援設備以及保溫艙作業安全隱患等問題未能及時發現并督促整改，對事故的發生負有一定責任。晉江市農業農村局已對魏重翼予以誡勉談話處理。 

　　（5）朱新新，男，中共黨員，2018年8月至今任晉江市深滬鎮璧山社區下村干部，負責督促璧山社區居委會兩委干部做好漁業安全生產工作。經查，朱新新作為璧山社區下村干部，不認真履職，落實漁業生產安全穩定網格化管理工作二級網格責任不到位，開展轄區內漁業安全生產日常檢查、巡查不力，安全隱患排查不夠全面、不夠徹底，協調督促指導璧山社區居委會開展漁業安全生產工作不夠到位，未發現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員以及保溫艙作業安全隱患等問題，對事故的發生負有一定責任。中共晉江市深滬鎮委員會已對朱新新予以誡勉談話處理。 

　　（6）陳和平，男，中共黨員，1989年8月至今任晉江市深滬鎮璧山社區黨支部書記，2018年9月至今任晉江市深滬鎮璧山社區居委會主任，主持璧山社區居委會全面工作。經查，陳和平作為璧山社區居委會安全生產工作第一責任人，“屬地管理”意識不強，不正確履職，落實漁業安全生產目標責任狀和網格化綜合管理工作不力，平時以協助配合上級部門開展工作為主，未自行組織日常安全檢查和宣傳教育活動；對轄區漁業船舶的作業動態掌握不清，安全生產監管、漁船安全隱患排查不到位，未發現并督促糾正閩晉漁05111號漁船長期存在的部分出海人員未持證、未按規定配備職務船員以及保溫艙作業安全隱患等問題，對事故的發生負有一定責任。中共晉江市深滬鎮委員會已對陳和平予以誡勉談話處理。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　（一）進一步落實漁業船舶安全生產主體責任。晉江市漁業船舶經營者要切實落實安全生產主體責任，加強安全生產管理：一是要針對存在的安全隱患問題制定切實可行的整改方案，明確整改標準和要求。二是要制定有限空間作業安全生產責任制、操作規程和應急救援預案，按要求配備應急救援設備，并有針對性地開展多種形式的應急演練。三是要積極組織船員參加安全教育培訓，提高船上人員的安全意識，確保出海人員全員持證，并按規定配備職務船員。 

　　（二）進一步落實行業監督管理責任。晉江市農業農村局要按照“誰主管、誰負責”的原則，切實履行漁業主管部門安全生產監督管理職責：一是要及時跟蹤督促晉江市海洋與漁業執法大隊的執法監管落實情況，及時、有針對性地組織開展安全生產培訓教育和事故隱患排查治理工作。二是要規范漁業船舶經營者的作業標準，督促漁業船舶經營者按要求配備應急救援設備。三是要加強對轄區漁業船舶違法違規行為尤其是漁業船舶出海人員未持證、未按規定配備職務船員以及船艙作業安全隱患等行為的查處力度。  

　　（三）進一步落實屬地監督管理責任。深滬鎮人民政府要牢固樹立安全第一、預防為主的思想，按照“屬地管理”的原則，切實履行漁業船舶安全生產監督管理職責：一是要嚴格落實網格化綜合管理工作，及時跟蹤督促各漁業村（社區）、漁船船東落實漁業安全生產目標責任狀情況。二是要加強轄區漁業船舶安全隱患排查和安全檢查工作，及時發現并消除各類安全隱患。三是要重視漁船有限空間作業風險防范工作，及時組織漁船有限空間作業安全防范方面的宣傳教育活動。 

　　（四）深刻吸取事故教訓。晉江市人民政府及其有關部門要深刻吸取9月9日石獅漁船硫化氫中毒事件和本起事故的慘痛教訓，舉一反三，緊緊抓住當前因盲目施救導致事故傷亡人數擴大的情況暴露出的一些突出問題，采取有針對性的措施，全面落實漁業船舶經營者安全生產第一責任人的責任，強化船員的安全培訓教育，認真完善和落實各項規章制度，嚴格執行作業安全規程、標準，下大力氣推進隱患排查治理工作，嚴查違章指揮、違章作業、違反勞動紀律行為，切實做到不安全不生產。