2019年10月20日13時30分許，大慶油田第七采油廠作業大隊葡159-69號水井處發生一起意外亡人事故，造成1人死亡。

事故發生后，區政府根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《黑龍江省生產安全事故調查處理辦法》（黑政發〔2012〕63號），成立了由區應急管理局、公安分局、工會、紀委監委、勞動監察、司法、太陽升鎮人民政府等部門組成的事故調查組，展開事故調查工作。按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、取證分析和專家論證，查明了事故發生的經過和原因。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

事故相關單位情況：采油七廠作業大隊，隸屬于大慶油田第七采油廠。副大隊長，王國輝，身份證號211224197411141072，聯系方式：13936995618。

二、事故發生經過和應急救援情況

采油七廠作業大隊于2019年10月8日起對大同區太陽升鎮委什吐村西南山屯北1km葡159-69號水井進行維修，10月20日該處維修作業完成。10月20日中午12點，采油七廠作業大隊共12人準備將維修葡159-69號水井用的液壓貓道運送到下一處維修點。卡車司機陳國柱駕駛的黑EC6361卡車負責運送液壓貓道，10月20日13:15，在裝車過程中，由于卡車與吊車過近，吊裝不方便，現場作業人員告知卡車司機陳國柱將卡車往前開。陳國柱將卡車啟動后持續向前行進，無停車跡象，現場作業人員上前查看，發現陳國柱不在駕駛室，后發現陳國柱位于車尾，已無意識。

事故發生后，事故發生單位現場工作人員先后撥打了120急救電話、110報警電話。大同區公安分局工作人員、大同區應急管理局工作人員、事故發生單位負責人第一時間到達現場。經120急救醫護人員確定，卡車司機陳國柱已死亡。

2019年11月5日，大同區公安分局委托哈爾濱醫科大學大慶校區司法鑒定中心對陳國祝死亡原因進行鑒定。經鑒定：陳國祝，鏡下檢驗可見肌細胞排列紊亂，陳舊性心肌梗死，患有冠心病，左冠狀動脈Ⅳ級狹窄，右冠狀動脈Ⅲ級狹窄，可在有、無誘因狀態下隨時發生心功能衰竭而死亡。

三、事故造成的人員傷亡

事故造成一人死亡。陳國柱，男，55歲，大慶市大同區人，身份證號230606196403031612，職業為卡車司機，系大慶油田第七采油作業大隊正式職工。

四、事故原因及性質

（一）事故原因

綜合區應急管理局詢問筆錄、區公安分局現場勘驗記錄、司法鑒定意見書認定，本起事故的原因是卡車司機陳國祝突發心肌梗死，意外從卡車跌落死亡。

（二）事故性質

經調查組認定，發生大慶油田第七采油廠作業大隊“10.20”亡人事故是一起意外亡人事件，不屬于生產安全責任事故。

大同區人民政府安全生產委員會事故調查組

2019年12月19日