江西煤業集團有限責任公司尚莊煤礦“7.19”火藥爆炸事故調查報告
2019年7月19日21時08分,江西煤業集團有限責任公司尚莊煤礦(以下簡稱“尚莊煤礦”)711回風巷進風措巷掘進工作面發生一起爆破事故,造成1人死亡,直接經濟損失105.23萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱“安全生產法”)《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規相關規定,2019年7月23日~27日,江西煤礦安全監察局贛中監察分局會同豐城市監察委、應急管理局、煤炭工業管理局、公安局和總工會等單位組成事故調查組對事故進行了調查。
事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘察、調查取證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下:
一、事故單位及事故地點概況
(一)礦井概況
尚莊煤礦位于江西省豐城市尚莊街道境內,礦井1958開工建設,1968年10月建成投產,2017年核定生產能力為36萬噸/年。礦井采用斜井-立井綜合開拓,-650m水平為現生產水平;礦井通風方式為兩翼對角式,主斜井、副斜井、皮帶井進風,西立風井、東立風井回風。
礦井為煤與瓦斯突出礦井,開采煤層為B4煤層,厚度平均在2.2m,煤層傾角為8°~15°, B4煤層容易自燃,煤塵具有爆炸性。
礦井證照齊全有效。礦井采礦許可證證號為:C3600002009111120041234,有效期至2034年9月26日;安全生產許可證證號為(贛)MK安許證字〔2018〕037, 有效期至2021年7月2日;營業執照統一社會信用代碼為:913609816960525535,營業期限:2009年10月14日至長期;礦長譚輝寶和分管生產、安全、技術、機電的礦級安全管理人員考核合格證均在有效期內。
(二)礦井安全管理情況
尚莊煤礦為省屬國有煤礦企業,上級主管單位為江西煤業集團豐城分公司。煤礦按規定建立了安全管理機構,礦級管理人員分別是礦長譚輝寶、礦總工程師湯國輝、分管生產副礦長熊輝榮、分管安全副礦長劉本團、分管機電副礦長鄢玉華;2019年3月20日下發《關于礦黨政領導分工的通知》(尚煤黨發〔2019〕15號)中,安全副礦長劉本團分管礦安全管理和安全監察、安全培訓、職業健康、消防安全、醫務鑒定及礦井開拓工作;礦井設有生產科、通風科、安全科等安全生產相關職能科室,建立了安全生產責任制和安全管理規章制度及相應操作規程,建立了礦領導下井帶班制度,并定期開展安全檢查。
發生事故的施工單位為開拓一隊,隊長王發春為開拓一隊安全生產第一責任人,黨支部書記聶海林負責開拓一隊黨務、職工思想和安全教育等工作,開拓一隊還配有技術員、副隊長等安全管理人員,事故當班跟班副隊長為龔新亮、班長傅如輝。
(三)事故地點基本情況
事故地點位于尚莊煤礦井下-650m水平東Ⅲ采區711回風巷進風措巷巖巷掘進工作面。該工作面于7月18日開門進尺,設計掘進平巷34.4m,用于與東Ⅲ采區無極繩上山貫通,作為711回風巷掘進工作面的進風措巷。711回風巷進風措巷開門口處巷道標高為-538.13m,巷道斷面為半圓拱形,凈高2.9m,凈寬3.8m,支護形式為錨網梁和錨索聯合支護。通過現場勘察了解,該巷道已沿中線掘進3.6m,傷者死亡地點位于711底板巷內距離爆破點往東12m,附近巷道支護完好,通風狀況正常,事故地點情況詳見事故示意圖。
二、事故發生經過及救援過程
7月19日中班,尚莊煤礦開拓一隊值班副隊長葛四軍召開進班會,安排中班作業人員到711回風巷進風措巷掘進工作面繼續進尺。進班會后,跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝、爆破員龍志明及其他作業人員陸續下井,于15時左右到達711回風巷進風措巷垱頭,隨后作業人員根據分工開始作業。大工馮文華、熊明飛等3人負責打炮眼,小工龍啟桃、范三順等3人負責出渣等配合工作,瓦斯員陳興泉負責檢查瓦斯。
晚上20時左右工作面打完了35個爆破炮眼,3名小工在出完垱頭的渣子后先行出班離開垱頭。隨后跟班副隊長龔新亮及班長傅如輝、爆破員龍志明等6人在工作面布置爆破前的準備工作,為避免炸壞風筒、瓦斯抽放管及皮帶等設備,班長傅如輝和爆破員龍志明決定分三次爆破。班長傅如輝安排大工馮文華到711底板巷水倉邊警戒,安排熊明飛到711底板巷回風措巷進行警戒,爆破員龍志明負責裝藥和爆破,瓦斯員陳興泉負責檢查瓦斯。隨后,爆破員龍志明一次性裝好了全部炮眼的炸藥,并做第一次爆破前的連線準備。瓦斯員陳興泉臨時拆下爆破點附近的兩節風筒,于20時40分左右關停該工作面正常工作風機并開啟備用風機。待各項準備工作完成后,所有人員撤離工作面,20時45分左右,711回風巷進風措巷工作面進行第一次爆破。炮后,班長傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等三人進入垱頭查看情況,無異常。20時50分左右,工作面進行第二次爆破。炮后,跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝、爆破員龍志明和瓦斯員陳興泉等四人再次進入垱頭查看情況,發現爆破點附近的瓦斯抽放管路被炸壞,跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝決定先臨時封堵一下被炸壞的管路,然后再進行第三次爆破。封堵好瓦斯抽放管路后,21時08分,工作面進行了第三次爆破。跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝及爆破員龍志明一同進入垱頭查看情況,發現需要對被炸壞的抽放管路進行更換,班長傅如輝便去找兩個負責警戒的大工幫忙,但在回風措巷警戒點沒有發現熊明飛,他估計熊明飛提前出班了,隨后去找來在水倉處警戒的大工馮文華幫忙換管路。此時,瓦斯員陳興泉接好臨時拆下的風筒,并于21時30分恢復了正常工作風機供風后,便先行出班了。約22時左右,在更換好被炸壞的瓦斯抽放管路后,班長傅如輝、爆破員龍志明及大工馮文華在711底板巷回風措巷口休息并等候去還扳手的跟班副隊長龔新亮,準備一同出班。此時晚班瓦斯員劉文清來到垱頭,根據中班瓦斯員陳興泉交接班時告知情況,從711底板巷回風措巷找來一節新風筒,準備對爆破點附近有破洞的風筒進行更換。當其在接新風筒的下接口時,忽然發現風筒下面露出一只膠鞋,仔細一看發現有一個人仰躺在皮帶與巷幫中間的地上,臉上有血,胸部及身上有渣子,當時人已沒有任何反應。劉文清判斷應該是中班爆破作業時傷到人了,于是馬上呼喊還未出班的跟班副隊長龔新亮、班長傅如輝等人。聽到呼喊后,龔新亮、傅如輝等人立即趕到現場查看情況,發現傷者正是中班負責警戒工作的大工熊明飛,現場判斷其傷勢嚴重生死不明。瓦斯員劉文清立即向礦地面調度室電話報告了情況。現場人員找來木板將傷者向外抬運,爭取搶救時間。
22時18分,在接到事故報告后,尚莊煤礦地面調度室立即打電話通知礦領導、相關單位和礦醫院及豐礦總醫院派員進行搶救。副礦長劉本團帶領相關單位人員和礦醫院醫生等人立即下井開展搶救,在井下東三繞道附近與抬運傷者的救援人員相遇,礦醫院醫生石雙壽對傷者進行了檢查,判斷其傷勢嚴重已無基本生命體征,隨后救援人員繼續將傷者運往地面。至7月20日凌晨1時20分到達地面,經豐礦總醫院醫師再次檢查后,確定傷者熊明飛死亡。
三、事故報告及善后處理情況
事故發生后,尚莊煤礦按程序向豐城市煤礦安全監管部門和江西煤礦安全監察局贛中監察分局報告了事故。
事故發生后尚莊煤礦及時與事故遇難者家屬聯系,協商事故賠償等善后處理事項。在支付了喪葬補助、撫恤金等相關款項后,7月22日尚莊煤礦與事故遇難者家屬簽訂了賠償協議,事故善后處理工作基本結束。
四、事故性質及事故原因
(一)事故性質
經調查組調查認定,這是一起生產安全責任事故。
(二)事故類別
爆破事故。
(三)直接原因
711回風巷進風措巷爆破作業時,進入爆破地點的人員,被爆破炸傷致死。
(四)間接原因
1.現場作業人員違章作業。警戒員在未收到解除爆破警戒指令的情況下,違規進入爆破作業地點。
2.爆破作業現場安全管理不到位。(1)爆破作業未按要求分次裝藥和起爆,而采取一次裝藥分次爆破的方式,且未根據爆破次數分別設置及解除警戒。(2)爆破作業前未對爆破點附近相關管線等設施進行有效防護,致使炮后設施受損,因修復受損設施導致出現爆破時間間隔延長的異常情況,客觀上增加了警戒人員誤入爆破點查看情況的可能。(3)未按要求設置專職聯絡員,出現異常情況時未及時向現場有關作業人員告知情況。
3.爆破作業技術管理不到位。礦井編制的《711回風巷進風措開門安全技術措施》操作性、針對性不強,未對巷道開門地段放小炮的爆破步驟、炮眼數量及裝藥量等做出具體技術要求。
4.煤礦開展安全教育培訓不到位,職工安全意識不強。作業人員對爆破作業安全技術要求不熟悉,執行爆破作業時安全防范意識不強。煤礦對爆破作業警戒要求執行不到位等“三違”行為查處不力。
五、事故責任劃分及處理建議
(一)對事故有關責任人員的處理建議
1.熊明飛,男,開拓一隊大工。711回風巷進風措巷掘進工作面爆破過程中負責警戒,在沒有得到班長撤除警戒指令的情況下,違規離開警戒點進入爆破區域。對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中遇難,不予追究。
2.傅如輝,男,開拓一隊事故當班班長,負責作業現場安全管理工作。對爆破作業現場安全管理不到位,未嚴格落實爆破作業安全措施,出現異常情況未及時向現場有關作業人員告知情況。違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有主要責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
3.龔新亮,男,中共黨員,開拓一隊副隊長,事故當班跟班干部,711回風巷進風措巷掘進工作面現場安全管理主要負責人。對爆破作業現場安全監督管理不到位,對711回風巷進風措巷執行爆破作業安全技術措施督促落實不嚴。違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有主要責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
4.王發春,男,中共黨員,開拓一隊隊長,開拓一隊安全生產主要負責人。未嚴格落實安全生產監督管理職責,對711回風巷進風措巷掘進作業安全管理不嚴,督促落實爆破作業安全管理制度不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條,建議給予其撤職處分。
5.聶海林,男,中共黨員,開拓一隊黨支部書記,負責開拓一隊黨務、職工思想和安全教育工作。對本單位職工安全教育培訓不到位,督促落實爆破作業安全管理制度不到位,違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條,建議撤銷其開拓一隊黨支部書記職務。
6.付遠征,男,中共黨員,尚莊煤礦安全科科長,負責監督礦井安全技術措施落實、隱患排查治理等工作。對尚莊煤礦爆破作業警戒要求執行不到位等“三違”行為查處不力,督促落實爆破作業安全管理制度不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定,建議給予其警告處分,并處罰款3000元的行政處罰。
7.湯國輝,男,中共黨員,尚莊煤礦總工程師,負責礦井安全生產技術管理工作。未嚴格落實礦井安全生產技術管理職責,對井下爆破作業安全技術管理不到位,審批把關不嚴。違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定,建議給予其警告處分,并處罰款4000元的行政處罰。
8.劉本團,男,中共黨員,尚莊煤礦安全副礦長,分管礦井安全管理、安全監察、安全培訓和礦井開拓等工作。督促落實礦井安全生產制度不到位,對礦井爆破作業警戒要求執行不到位等“三違”行為查處工作督促落實不嚴,對職工安全教育培訓工作監督管理不力。違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有重要領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定,建議給予其記大過處分,并處罰款6000元的行政處罰。
9.徐龍彪,男,中共黨員,尚莊煤礦黨委書記(任職時間2018年12月),主持礦井黨委全面工作,分管安全思想教育和宣傳等工作。組織開展礦井職工安全思想教育工作不到位,對礦井安全生產工作監督檢查不夠,違反了《安全生產法》第二十二條的規定,對事故負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條和《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》,建議給予其黨內警告處分,并處罰款8000元的行政處罰。
10.譚輝寶,男,中共黨員,尚莊煤礦礦長(任職時間2018年12月),主持礦井行政全面工作,礦井安全生產第一責任人。督促落實礦井安全生產責任制不到位。違反了《安全生產法》第十八條的規定,對事故負有重要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條的規定,給予其罰款16586元(處上一年度年收入55287.4元的30%罰款)的行政處罰,并建議免去其尚莊煤礦礦長職務。
(二)對事故責任單位的處理建議
尚莊煤礦落實安全生產制度不到位,導致發生一起死亡1人的生產安全事故,違反了《安全生產法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規定,對事故負有責任,依據《安全生產法》第一百零九條的規定,建議給予罰款30萬元的行政處罰。
事故發生后豐城市煤管局已責令尚莊煤礦全礦井停產整改。
六、事故防范及整改措施
(一)狠抓礦井現場安全管理工作。礦井須加強作業現場安全管理,嚴格執行爆破作業安全技術措施,保證爆破撤人、警戒等重點環節工作按要求落實到位,杜絕類似事故再次發生。
(二)強化安全教育培訓工作。礦井要以安全思想教育和崗位技術培訓為抓手,切實提高從業人員安全生產責任意識、自保互保意識、安全風險辨識能力和安全操作能力,確保“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。
(三)強化崗位責任制的落實。煤礦必須認真執行安全管理人員跟班、帶班制度,切實提高作業現場安全管理能力和安全管理水平和責任心,確保各項崗位責任制和安全技術措施落實到位。