2019年3月10日9時左右，在廣西假肢康復中心綜合大樓建設項目工地,發生一起致一人死亡的生產安全事故。

一、相關單位及工程組織實施情況

1.項目發包單位：廣西壯族自治區假肢康復中心（以下簡稱：假肢康復中心），法定代表人：江泰忠，經營范圍：承擔假肢、矯形器、助聽器等康復輔具用品研發、制作、裝配工作；開展康復理療、康復訓練等綜合康復服務工作。

2.項目施工單位：廣西建工集團第一建筑工程有限責任公司（以下簡稱：廣西建工一建），其他有限責任公司，法定代表人：蒙貴飛，具有房屋建筑工程施工總承包特級資質。

2016年6月23日，廣西建工一建與假肢康復中心簽訂《廣西假肢康復中心綜合大樓建設合同協議書》，約定廣西建工一建承攬廣西假肢康復中心綜合大樓建設工程，包括總土方平衡、土建工程、裝飾裝修、水電、消防等工程。

3.項目監理單位：廣西力元建設監理有限責任公司（以下簡稱：力元監理），有限責任公司，法定代表人：潘朋坤，具有水利水電、房屋建筑、市政公用工程甲級監理資質。

2016年7月11日，力元監理與假肢康復中心簽訂《建設工程監理合同》（GF-2012-0202）,約定力元監理負責廣西假肢康復中心綜合大樓建設的施工監理。

4.勞務承包單位：柳州市崇鑫建筑勞務有限責任公司（以下簡稱：崇鑫勞務公司），有限責任公司（自然人投資或控股），負責人：劉力，具有砌筑、模板腳手架、鋼筋作、混凝土、抹灰、木工、水暖電安裝勞務分包資質。

2016年7月5日，崇鑫勞務公司與廣西建工一建簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，約定崇鑫勞務公司為廣西假肢康復中心綜合大樓建設提供砌筑、模板、鋼筋、混凝土、抹灰、木工、腳手架搭設、水暖電安裝、焊接、油漆作業勞務分包合同。

二、事故發生經過及救援情況

1、事故現場情況

     廣西假肢康復中心綜合大樓項目總面積18878.92平方米，框架剪力墻結構，建筑總高60米，地上15層，地下1層（圖一.事故發生地平面圖）。墜落處為裙樓三樓東面外腳手架懸挑梁，墜落點距離地面約11.3米。墜落點距離大樓北面外墻6.36米，西面外墻3.4米，現場遺留有血跡和安全帽。

在項目三樓現場遺留有一臺電動切割機，外架懸挑層墜落洞口寬約0.4米，長約0.7米，洞口邊有一條方木，懸挑層鋼架下方安裝有厚度約為1mm的鋼板。

2、事故發生經過及救援情況

     2019年3月10日8:00左右，崇鑫勞務公司室內門窗安裝組，韋幫灑、韋世和、丁振茂、何國拿4人一起進入項目工地工作，韋幫灑、韋世和、丁振茂在項目8樓進行室內鋁合金門窗安裝，何國拿使用切割機在三樓切割方木。在門窗安裝過程中，鋁合金窗與窗框之間有間隙，需要在間隙間插入木塊進行支撐。9:15左右，韋幫灑打電話給何國拿無人接聽，韋幫灑與丁振茂到三樓尋找未發現何國拿，9:40丁振茂在宿舍二樓尋找時，發現何國拿躺在項目大樓東面地面上。

3、應急處置情況

     發現墜落者后，項目部人員立即派車把何國拿送至工人醫院搶救，后經搶救無效于12時左右死亡。同時，項目部人員撥打110報警，并向有關部門上報事故情況。

三、事故類別：高處墜落

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

     崇鑫勞務公司工人何國拿在未穿戴安全帶的情況下，進入項目三樓裙樓外架懸挑層，尋找切割用方木條過程中，踩踏安裝在懸挑層鋼架下方厚度約為1mm的鋼板上，造成鋼板承載超過載荷重量，鋼板部分固定鉚釘脫落形成洞口，何國拿從洞口墜落至一層地面。

（二）間接原因

     崇鑫勞務公司違反了《安全生產法》的規定，未對何國拿進行《三級安全教育培訓》，保證從業人員具備必要的安全生產知識，知曉作業場所存在的危險因素。

     項目安全生產管理人員未嚴格實施安全生產教育和培訓計劃，違反《建設工程安全生產管理條例》的規定，在建設工程施工前，未對何國拿作有關安全施工的技術說明。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）柳州市崇鑫建筑勞務有限責任公司 未對從業人員進行《三級安全教育培訓》，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。建議由柳州市應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對柳州市崇鑫建筑勞務有限責任公司給予行政處罰。

（二）劉力（崇鑫勞務廣西假肢康復中心綜合大樓建設項目勞務分包項目經理）未嚴格實施安全生產教育和培訓計劃，未對從業人員作有關安全施工的技術詳細說明；未及時消除從業人員不按規定配戴安全防護裝備的事故隱患。建議由柳州市應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對其給予行政處罰。

（三）蒙玲玲 （廣西建工一建廣西假肢康復中心綜合大樓建設項目經理）未嚴格實施安全生產教育和培訓計劃，使用被派遣勞動者時，未對派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。建議由柳州市應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對其給予行政處罰。

（四）何國拿在未進行安全教育情況下，對工作環境存在的危險因素預判不足，在未穿戴安全防護用品（安全帶）的情況下進入登高作業區域發生事故，鑒于何國拿在事故中已死亡，故不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

（一）崇鑫勞務公司要切實加強對從業人員的安全教育培訓，保證作業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，如實告知作業場所存在的危險因素，提高安全防范意識，避免因人員違章作業而引發生產安全事故。

（二）廣西建工一建工程有限公司應吸取此次事故教訓，加強對分包單位員工的教育管理，防止以包代管，深入開展隱患排查，杜絕類似事故發生。

(三) 廣西力元建設監理有限責任公司應加強對施工項目的監理工作，在監理過程中發現的安全隱患要督促施工單位及時做好整改，加強對施工單位從業人員位安全教育的檢查。